Hepatita la nou-născut

Tratament

Hepatita B este o boală virală care afectează în principal ficatul. Pur și simplu, virusul modifică structura celulelor hepatice, corpul reacționează la ele ca și cum ar fi străine. În acest sens, celulele hepatice sunt distruse sub acțiunea propriului sistem imunitar. În acest sens, funcția de neutralizare a ficatului este redusă. Se dezvoltă intoxicații severe, toate sistemele corporale suferă.

Una dintre căile de transmitere a virusului hepatitei B este verticală. Cu alte cuvinte, virusul este transmis de la mamă la copil. Infecția poate apărea intrauterin, prin placentă și poate în timpul nașterii, cu leziuni ale canalului de naștere și ale pielii copilului. Diagnosticul precoce al hepatitei cronice B la mamă permite tratamentul și reduce riscul de infectare a nou-născutului. Centrul Hepatologie Hepatitis.ru la Centrul Medical "Clinica pe Gradina" este angajat in insotirea sarcinii mamelor infectate.

Există 3 forme ale bolii: severe, moderate și ușoare. Trebuie spus că hepatita B la nou-născuți este mult mai dificilă decât la adulți, adesea suferă forma malignă de hepatită B. O situație deosebit de proastă apare la copiii care au contractat hepatita B în uter. Acest lucru se întâmplă adesea dacă mama se îmbolnăvește de hepatită în ultimele trei luni de gestație sau dacă hepatita B este în stare acută în timpul nașterii.

La copiii care sunt infectați cu virusul hepatitei B în uter, icterul apare în primele zile după naștere. Se dezvoltă ca urmare a deteriorării autoimune a celulelor hepatice din cauza virusului, pe fundalul faptului că funcția ficatului la nou-născut crește semnificativ. La acești copii, ficatul și splina cresc semnificativ în dimensiune, iar acest lucru devine vizibil chiar și cu ochiul liber, în special la copiii cu greutate redusă. Ca rezultat al creșterii bilirubinei în sânge, nu numai pielea și sclera ochilor devin gălbui, urina devine întunecată, iar fecalele își pot schimba culoarea.

Din păcate, prognosticul pentru hepatita B la nou-născuți nu este încurajator. Mai puțin de jumătate dintre copii se recuperează, ceilalți mor imediat sau în primii doi ani de viață și pot dezvolta ciroză hepatică. Ultima boală este caracterizată printr-o scădere și mai mare a funcției acestui organ, deoarece leziunile sunt înlocuite cu țesut conjunctiv nefuncțional. Riscul de sângerare, inclusiv sângerările venoase, crește. În unele cazuri, nou-născuții infectați cu hepatită B in utero au o lipsă de viziune și auz, hidrocefalie sau o scădere a părții cerebrale a craniului. În acest caz, totul depinde de durata infecției și de severitatea bolii.

Trebuie remarcat că nou-născuții care au contractat hepatita de la mamă în timpul travaliului trebuie să primească imediat vaccinul și, dacă este necesar, un tratament adecvat. Faptul este că hepatita B severă în absența terapiei adecvate la nou-născuți poate fi atribuită în continuare dezvoltării psihomotorii întârziate în grade diferite. Intoxicarea severă, cu funcție hepatică redusă, duce la întreruperea formării sistemului nervos în primul rând.

Tratamentul nou-născuților infectați cu hepatită in utero include eliminarea inflamației hepatice, ușurarea procesului. În tratamentul hepatitei B, pot fi utilizate preparate hormonale (prednison). Odată cu aceasta, terapia de decontaminare cu perfuzii - picături este obligatorie. Vitaminele din grupa B, C, K, PP sunt prescrise pentru a îmbunătăți starea sistemului cardiovascular, dacă este necesar, și antibioticele pentru a preveni dezvoltarea unei infecții bacteriene secundare. Cu toate acestea, este necesară administrarea medicamentelor antivirale - interferonii. Astfel de copii ar trebui să beneficieze de terapie intensivă, tratamentul la domiciliu în acest caz este imposibil. Selecția individuală a tratamentului - este baza tratamentului pentru hepatita B, de regulă, în centrele hepatologice moderne realizează o abordare individuală similară.

Dacă nu a fost introdusă intrauterină a virusului în sângele copilului, dar probabilitatea infectării în timpul procesului de naștere a rămas, nou-născutul trebuie vaccinat în primele 12 ore, astfel încât imunitatea proprie să poată lupta împotriva virusului pentru o perioadă lungă de timp. Din acest motiv, devine posibilă alăptarea unei mame bolnave. Vaccinul hepatitic B la nou-născuții sănătoși se administrează în 3 etape utilizând sistemul "0/1/6". Primul vaccin este dat, după cum sa menționat mai sus, în primele 12 ore de viață. Vaccinările ulterioare se fac în prima și a 6-a lună. Pentru copiii expuși riscului, vaccinarea se efectuează conform schemei "0/1/2/12".

Copilul primește vaccinul în primele 12 ore după naștere, apoi în prima, a doua și a 12-a zi de viață. După vaccinare, nou-născuții pot prezenta complicații, cum ar fi febră, somnolență și scăderea poftei de mâncare. În câteva zile, aceste semne ar trebui să dispară. De asemenea, copiii imediat infectați și potențial infectați primesc o injecție cu imunoglobuline - proteine ​​protectoare ale sistemului imunitar. Nu în ultimul rând este faptul că copiii cu hepatită B ar trebui să primească o dietă specifică. Este important să limitați grăsimea din alimentația copilului pentru a ușura sarcina pe ficat și vezica biliară. Pentru a face acest lucru, nou-născuții obțin lapte degresat și amestecuri nutritive cu un conținut minim de grăsimi de orice origine.

În unele cazuri, hepatita B la nou-născuți poate să nu se manifeste deloc sau să devină cronică. În acest sens, toți copiii născuți la pacienți cu mame hepatite B sunt testate. Se determină prezența anticorpilor specifici la virus în sânge și prezența antigenilor virusului, nivelul ALT și AST, nivelul bilirubinei, nivelul glucozei. Acest lucru vă permite să verificați nu numai prezența hepatitei B la un copil, ci și să determinați natura cursului său.

În ciuda faptului că nou-născuții cu hepatită B sunt monitorizați constant de către un medic, părinții ar trebui să știe când merită să sune alarma. Dacă un copil a dezvoltat icter, au apărut pe piele vânătăi, fecale decolorate sau invers, a devenit culoarea gudronului, urina sa întunecat, temperatura a crescut, trebuie să consultați un medic.

Articolul a fost pregătit pe site-ul www.gepatit.ru.

- Reveniți la cuprinsul secțiunii "obstetrică"

Hepatita A, C, B

După cum știți, ficatul este un organ important care îndeplinește multe funcții în corpul uman. Principala sa sarcină este detoxifierea și metabolizarea compușilor toxici. În diferite boli, însoțite de o încălcare a ficatului, se acumulează substanțe nocive care afectează negativ sistemul nervos central și alte sisteme de organe. Una dintre aceste boli este hepatita.

Hepatita este un proces patologic inflamator sever, care are o natură polietiologică și afectează toate funcțiile ficatului.

Astăzi, există multe tipuri de această boală, dar pentru copii hepatita virală joacă un rol special.

Ficatul îndeplinește o serie de funcții vitale necesare pentru funcționarea normală a corpului. Ficatul sintetizează proteinele care sunt un fel de material de construcție pentru corpul uman. În plus, proteinele constau din proteine, enzime și receptori localizați pe suprafața celulelor.

Cauze și varietăți de hepatită virală

Hepatita la nou-născuți în majoritatea cazurilor este rezultatul transmiterii patogenului viral prin placentă de la mamă la copil. Infecția sugarului poate apărea in utero sau la momentul livrării. Un rol special în acest aspect îl are diagnosticul maternal timpuriu. Dacă femeia gravidă a fost diagnosticată la timp cu "hepatita virală", atunci în stadiul de sarcină puteți corecta în continuare starea copilului, ceea ce îl va salva de consecințele inutile ale bolii.

Pana in prezent, 8 tipuri de hepatita virala au fost gasite la om, cu toate acestea, doar cinci dintre ele sunt de interes deosebit.

  • Virus hepatitic tip A, sau boala lui Botkin. Se transmite prin calea fecal-orală prin mâini nespălate, apă contaminată și alimente. Boala este foarte contagioasă, astfel încât toți lucrătorii din industrie se supun unui examen fizic anual care vizează eliminarea acestei patologii. La nou-născuți, de regulă, nu apare.
  • Virusul hepatitic tip B. În comparație cu boala anterioară se caracterizează printr-un curs mai periculos. La o zecime din toți pacienții, procesul patologic acut devine cronic, necesitând un tratament lung și costisitor. Dacă intervențiile terapeutice nu au fost fezabile sau nu au fost efectuate în cantități suficiente, există un risc crescut de ciroză. Un vaccin a fost dezvoltat împotriva acestei boli, care reduce în continuare riscul de infecție. Modul principal de transmitere este parenteral. Adulții sunt infectați prin transfuzii de sânge, manipularea obiectelor infectate (foarfece de unghii, ace de tatuaj) sau injecții intravenoase. De asemenea, are loc transmiterea sexuală. Hepatita B la nou-născuți este transmisă prin placentă sau în timpul travaliului. La mijlocul secolului al XX-lea, sa decis verificarea întregului sânge donator pentru prezența virusului hepatitei B, care a redus semnificativ incidența în rândul celor care necesită transfuzii de sânge. Chiar dacă a fost efectuată vaccinarea, după infecție, probabilitatea unei progresii ulterioare a bolii este redusă.
  • Hepatita virală C. Calea de transmitere este similară cu cea anterioară, dar evoluția bolii nu va fi atât de rapidă. Hepatita virală C este numită și "ucigaș blând". Manifestările hepatitei C la nou-născut sunt asociate cu o lungă absență a semnelor clinice, însoțite de un proces distructiv lent în parenchimul hepatic. Metodele specifice de prevenire nu au fost dezvoltate până în prezent. Cu toate acestea, există teste speciale deosebit de sensibile, datorită cărora este posibilă efectuarea unui test de sânge pentru viruși.
  • Tipul hepatitei virale tip E și D nu joacă un rol special în incidența nou-născuților.

simptome

La nou-născuți, hepatita virală apare din prima sau a doua săptămână de viață. În cazuri rare, primele simptome vin mai târziu, în a doua sau a treia lună după naștere. Primul semn care se simte este icterul. Se produce în primele 7 zile de viață sau chiar în primele 24 de ore.

Severitatea acestui simptom este variabilă, depinde de caracteristicile individuale ale macroorganismului și de agresivitatea agentului patogen în sine. Simptome observate la hepatita virală:

  • Decolorarea masei fecale, care este permanentă sau episodică, este specifică copiilor. Fixarea decolorării zilnice a scaunelor este o parte importantă a analizei activității bolii. Datorită unei încălcări a metabolismului bilirubinei, apare o schimbare a culorii urinei. În primele zile, urina poate avea în continuare o culoare normală, dar în viitor, culoarea ei seamănă cu o bere întunecată. Pentru nou-născuți, caracterizată de absența simptomelor de prurit.
  • Ficatul este mărit în mod constant, în mod predominant inegal în zona lobului stâng. Densitatea sa nu se modifică sau crește. Este necesar să înregistrați în mod regulat rezultatele măsurării ficatului. Acest lucru vă va permite să aveți o idee despre severitatea și progresia bolii.
  • Semnele splinei lărgite sunt rar întâlnite. Acest lucru se datorează faptului că hepatosplenomegalia este o consecință a altor complicații rare ale bolii.
  • Deoarece ficatul este o parte importantă a sistemului digestiv, acesta afectează activitatea tractului gastro-intestinal. Pentru nou-născuți, există adesea vărsături nerestrănite, ceea ce poate duce la o pierdere semnificativă de lichid. Ca urmare, există simptome concomitente ale tipului de letargie și creșterea oboselii. În unele cazuri, problemele digestive și ficatul extins preced evoluția icterului.
  • Modificarea bunăstării generale a unui nou-născut se dezvoltă într-un caz din cinci. În același timp, deteriorarea afecțiunii poate avea loc cu viteza fulgerului cu apariția edemului, afectarea circulației periferice și dezvoltarea întârziată a copilului. Indiferent de caz, sunt înregistrate cazuri clinice în care există un câștig normal în greutate și o creștere a creșterii nou-născutului.
  • Tulburările neurologice minore sunt adesea observate și trebuie să fie fixate, deoarece acest lucru are o mare importanță în diagnosticul diferențial al bolii. La copiii infectați, tonusul muscular al membrelor este redus și reflexele de bază sunt deprimate. În cazurile severe, pot apărea convulsii generalizate și semne de inflamație a mucoasei creierului.

Metode de diagnosticare

În prezent, nu există metode specifice de stabilire a hepatitei virale a nou-născutului. În cursul lucrărilor practice, medicul trebuie să monitorizeze activitatea markerilor biochimici ai ficatului. Activitatea crescută a citolizei trebuie comparată cu datele obținute în timpul analizei histologice, precum și cu rezultatele testelor de sânge biochimice.

Pentru diagnosticul diferențial un rol special îl joacă numărul total de sânge și numărul de reticulocite. Nu este neobișnuit ca în timpul conflictului Rh sau AB0 dintre mamă și copil, acesta din urmă să dezvolte anemie hemolitică congenitală, însoțită de icter suprahepatic. Metodele de cercetare de mai sus permit distingerea hepatitei virale de conflictul Rhesus. Trebuie spus că 25% dintre cazurile de hepatită sunt însoțite de leziuni hemolitice ale celulelor roșii din sânge. Vaccinarea hepatică virală în sânge arată o scădere a numărului de plachete.

Un fapt interesant. La 2-3 luni de dezvoltare intrauterină a ficatului este jumătate din întreaga masă a fătului.

Estimările fluctuațiilor nivelului de bilirubină nu sunt specifice, totuși, datorită lor, este posibil să avem o idee indirectă asupra posibilității de trecere a bolii la stadiul de colestază. Ca urmare a studiilor clinice, sa constatat că un conținut crescut de bilirubină indirectă în sânge, la începutul bolii, se transformă ulterior în mixt și apoi în hiperbilirubinemie directă.

Creșterea concentrației enzimelor hepatice și a colesterolului nu are niciun efect deosebit asupra prognosticului bolii. Când procesul patologic merge la stadiul de colestază, se observă o creștere semnificativă a colesterolului.

O importanță deosebită în diagnostic are examenul virologic. Aceasta ar trebui să includă analiza urinei, a lichidului cefalorahidian, a sângelui și a secreției nazofaringiene. Toate aceste proceduri vizează detectarea agentului etiologic al bolii. Datorită reacțiilor serologice specifice, este posibilă confirmarea sau negarea credibilă a prezenței unui agent patogen viral în organism.

Cu o traiectorie verticală, este necesară o examinare mamă. Anticorpii găsiți în sângele ei și antigeni la hepatita virală sugerează că copilul are această boală. Cu ajutorul metodelor radiologice de cercetare este posibil să se obțină date indirecte care să indice prezența leziunilor virale la nivelul ficatului.

Pentru a detecta hepatita în perioada neonatală, poate fi necesară o metodă histologică. El se află în colecția materialului biologic al copilului, urmată de studiu. Procedura se efectuează printr-o puncție pe peretele abdominal cu ajutorul unui ac de perforare. Înainte de efectuarea unei biopsii, asigurați-vă că nu există tulburare de sângerare. Cu afectarea ficatului, este de asemenea posibil să se reducă nivelul trombocitelor, ceea ce se manifestă prin creșterea sângerării. Dacă această condiție nu este corectată, atunci când efectuați o biopsie există o probabilitate mare de a dezvolta sângerări acute.

Respectarea tuturor regulilor de siguranță vă permite să evitați complicațiile nedorite care agravează prognoza pentru viața copilului. După ce materialul biologic este colectat, histologul examinează proba obținută folosind diferite tehnici microscopice. Performanța de înaltă calitate a unei biopsii de puncție elimină necesitatea efectuării unei eșantionări chirurgicale a materialului biologic.

Cursul bolii

Durata hepatitei la nou-născuți poate varia de la 2 săptămâni până la 1,5 luni. În cazuri excepționale, debitul este întârziat până la 3-4 luni. Normalizarea culorii pielii, restabilirea funcției normale a tractului gastro-intestinal, precum și scăderea dimensiunii ficatului indică un rezultat favorabil al bolii.

Creșterea în greutate fiziologică a revenit treptat. Nivelul de dezvoltare al copilului corespunde vârstei. Normalizarea parametrilor de laborator nu apare imediat, în special în ceea ce privește nivelul colesterolului liber și al acizilor grași. Hepatita C la nou-născuți poate să nu se manifeste mult timp până când nu se înregistrează semne de fibroză hepatică.

complicații

Complicațiile hepatitei virale pot agrava în mod semnificativ prognoza vieții unui copil:

  • Colestază lungă. Mai mult de 30% din toate infecțiile sunt însoțite de acest sindrom. Diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni care provoacă un astfel de sindrom este facilitat atunci când copilul are semne de hiperbilirubinemie (stomac, urină închisă, decolorare fecală). Este necesar să adăugăm că, pentru a înregistra acest simptom, copilul trebuie spitalizat în timpul întregii boli.
  • Fibroza subacută este o complicație rară. Cursul său este mai pronunțat și poate fi periculos pentru copil. Fibroza este fixată în mijlocul celei de-a patra luni de viață și se manifestă printr-o scădere a creșterii în greutate, creșterea, precum și o creștere a splinei, retenție de lichid în cavitatea abdominală și o creștere a densității ficatului. Cu ajutorul testelor de laborator, puteți stabili viteza de creștere, indicând în favoarea reacțiilor inflamatorii.
  • Consecințele pe termen lung ale cursului hepatitei virale reprezintă o încălcare a formării dinților, a rahitismului și a osteoporozei. Ciroza hepatică este destul de rară. În timpul dezvoltării sale, presiunea în sistemul venei portale crește, ceea ce duce la ascite, o creștere a splinei și o retenție generală a fluidului în întregul corp.

tratament

Formele tipice de hepatită virală la nou-născuți sunt tratați simptomatic. În acest scop, se luptă cu manifestările de deshidratare, digestia afectată și coagularea sângelui. Inițial, copilul trebuie să aleagă o dietă care să răspundă nevoilor sale fiziologice.

Restaurarea nivelului corespunzător de coagulare a sângelui este asigurată prin injectarea regulată a vitaminei K. Pentru a preveni apariția complicațiilor din sistemul musculoscheletal, este necesar să se utilizeze complexe medicinale care conțin vitamina D și calciu. Utilizarea medicamentelor care îmbunătățesc fluxul de bilă nu este indicată pentru nou-născuți.

Numirea glucocorticosteroizilor se efectuează numai odată cu dezvoltarea fibrozei subacute.

Dacă manifestările colestatice sunt de lungă durată, se recomandă efectuarea unei proceduri chirurgicale care să permită evaluarea permeabilității tractului biliar. Restaurarea fluxului normal de bilă se realizează prin impunerea tuburilor de drenaj în timpul colecistomiei sau ca urmare a colangiografiei preoperatorii.

2 cauze ale hepatitei congenitale la copii

Ficatul este principalul organ de filtrare al corpului uman. Pentru copii, funcțiile sale sunt la fel de importante ca și pentru un adult. În cazul dezvoltării procesului inflamator în celulele hepatice, toxinele și bilele sunt reținute în organism, exercitând un efect negativ nu numai asupra organului leziunii, dar și asupra sistemului nervos și asupra imunității. Hepatita la nou-născuți este o patologie foarte periculoasă și necesită asistență medicală imediată.

Cauzele dezvoltării

Boala este de obicei împărțită în mai multe tipuri, dar în cazul copiilor mici, o atenție deosebită trebuie acordată hepatitei virale, care devine pentru multe congenitale sau, cu alte cuvinte, fetale.

Dacă în stadiul de sarcină mama viitoare a fost diagnosticată cu dezvoltarea hepatitei virale, apoi cu o supraveghere constantă de către un specialist, riscul de a contracta copilul este redus la minim. În cazurile în care diagnosticul nu este stabilit în timp sau femeia a neglijat recomandările medicului, nou-născutul este în pericol.

Cauzele bolii virale la un copil:

  1. Agentul cauzal al virusului penetrează placenta la făt în timpul sarcinii.
  2. Infecția are loc în timpul nașterii naturale.

Virusurile hepatitei nu sunt transmise de la mamă în timpul alăptării.

Tipuri de hepatită la sugari

În total, mai multe tipuri de hepatite virale sunt cunoscute în practica medicală, și anume A, B, C, D, E, F, G. Numai primele patru tipuri de virusuri sunt bine studiate. Cursul fiecărui tip specificat al unei boli este foarte diferit, precum și metodele de transmitere a acestora la oameni.

În practica medicală, sa constatat că corpul copiilor în copilărie este supus doar câtorva dintre ele:

  • Boala lui Botkin sau hepatita A. În principal, transmisă prin mâini murdare, apă și alimente. La nou-născuți, de regulă, nu se produce, cu excepția țărilor cu niveluri scăzute de dezvoltare și condiții de viață teribile.
  • Hepatita B. Diferă în natura agresivă a bolii, adesea transformându-se într-o formă cronică. Infecția copilului este posibilă atât în ​​timpul sarcinii, cât și în timpul nașterii. Există un vaccin care încetinește progresia bolii;
  • Virusul HVC sau hepatita C. Metodele de infectare sunt identice cu cele descrise mai sus, dar progresia bolii nu va fi atât de agresivă. Simptomatologia acestui tip de patologie se distinge prin invizibilitatea sa, dar deteriorarea organismului nu devine mai puțin din aceasta.

Examinarea periodică de către un medic și efectuarea examinărilor necesare fac posibilă stabilirea unui diagnostic în timp util și prevenirea dezvoltării complicațiilor patologice. Este important ca o femeie în timpul sarcinii să fie sub supravegherea unui medic pentru a preveni apariția patologiilor atât la mamă, cât și la copil.

Simptome la nou-născuți

Organismul pentru copii este deosebit de sensibil la procesele nesănătoase din organism. Din acest motiv, este posibil să se detecteze infecția la sugari în primele săptămâni de viață. Cazurile în care boala se manifestă după câteva luni sunt considerate rare.

Principalul simptom pentru orice tip de hepatită la nou-născuți este icterul. Intensitatea cu care se va manifesta într-o persoană bolnavă depinde de caracteristicile individuale ale organismului. Primele semne apar în prima săptămână de viață, unele în primele zile după naștere.

Boala virale fetală este însoțită și de o serie de alte manifestări caracteristice:

  • urina devine întunecată;
  • fecale decolorate, în cazul copiilor mici, frecvența acestui simptom trebuie să fie fixată;
  • ficatul este în mod constant într-o stare mărită;
  • există probleme cu activitatea tractului gastrointestinal și vărsăturile frecvente, care pot dehidrafica în mod semnificativ un mic corp;
  • de multe ori există o deteriorare a stării generale, care este însoțită de edem, de afectare a circulației sanguine;
  • Tonusul muscular al copilului este puternic slăbit de infecție, ducând la convulsii și alte tulburări neurologice.

Unele dintre simptomele enumerate se regăsesc și la persoanele infectate mai în vârstă, dar acestea sunt mai bine tolerate și adesea nu atrag atenția. Copilul, la primul semn al unei posibile boli, trebuie imediat dus la spital pentru examinare.

În cazul în care se confirmă diagnosticul, frecvența manifestărilor negative este constant stabilită, ceea ce permite medicului să tragă concluzii cu privire la gradul de agresivitate al agentului patogen principal și la evoluția bolii în sine.

Metodele de diagnosticare de bază

În prezent nu există metode clar definite pentru diagnosticarea hepatitei la nou-născuți, dacă riscul bolii este evident, atunci este necesar să fie monitorizată constant. Medicul monitorizează starea ficatului, efectuează analize histologice și biochimice.

Trupul copilului intră uneori în conflict cu factorul Rh al mamei, care contribuie la dezvoltarea icterului suprarenal, însă în acest caz, inspecția regulată va determina cauza adevărată.

Un factor important este reducerea trombocitelor din sângele copilului, ceea ce poate indica dezvoltarea hepatitei virale.

Diagnosticul sugarilor este un proces complex, care este împărțit în următoarele etape:

  1. Consultarea și examinarea unui întreg grup de medici. Datorită acestui fapt, vor fi identificate predispozițiile genetice și posibilele reacții alergice.
  2. La examinare, se efectuează palparea pentru determinarea primară a dimensiunii organului de filtrare și a simptomelor durerii.
  3. Se face sânge pentru o serie de teste de laborator.
  4. Predă copilul urinei.
  5. Se identifică markeri de posibile patologii virale.
  6. În procesul de examinare, este numită o scanare cu ultrasunete abdominală, care permite determinarea dimensiunii exacte a organelor și a schimbărilor care au loc în ele.

Dacă mama are un diagnostic dezamăgitor, atunci în primele câteva săptămâni copilul este recomandat să facă o puncție din cavitatea abdominală.

Este important să se asigure că nu există riscul de sângerare acută și că coagulabilitatea sângelui copilului este în ordine. O astfel de biopsie, după ce a fost studiată de un histolog, ajută foarte mult la stabilirea diagnosticului corect.

Durata cursului și complicațiile bolii

În organismul nou-născut, hepatita B, în medie, nu trăiește mai mult de o lună și jumătate cu tratamentul potrivit. După aceea, funcționarea normală a ficatului începe să se redreseze, culoarea pielii revine la normal, copilul începe să câștige greutatea corporală.

În cazuri extrem de rare, boala se dezvoltă pe o perioadă de câteva luni.

În cazul virusului HVC, situația este mai complicată din cauza lipsei unor manifestări clare ale bolii, care se manifestă adesea în stadiul fibrozei hepatice.

Este necesar să se acorde atenție separată eventualelor complicații:

  1. Colestază. Secreția bilei în organism este perturbată, care este foarte ușor de diagnosticat în sindromul icterului și decolorarea fecalelor. Este important ca, cu un astfel de diagnostic, copilul să fie în spital sub supravegherea constantă a medicilor.
  2. Fibroza. Consecință mai rară, dar periculoasă a bolii. Nu apare imediat, poate fi diagnosticată în a patra sau a cincea lună de viață. Însoțită de o creștere a splinei, reținerea fluidului în cavitatea abdominală și sigilarea ficatului. În primul rând, complicația devine vizibilă din cauza pierderii greutății corporale și a stingerii.
  3. Rachete, osteoporoza, probleme cu dinții. Simptomele se pot manifesta după mult timp.

Cea mai obișnuită complicație, cum ar fi ciroza hepatică, este extrem de rară la copii. În cazul unei astfel de dezvoltări a bolii, retenția de lichide are loc pe tot corpul copilului.

Tratamentul hepatitei pentru copii

Mai întâi, este necesar să se ajusteze activitatea tractului gastrointestinal și să se restabilească coagularea sângelui (injecții cu vitamina K). Tratamentul este recomandat în spital.

Un ajutor excelent al ficatului în lupta împotriva virusului va fi ajustarea dietei și alegerea unei diete corecte pentru nou-născut, iar în cazul alăptării - pentru mamă. O femeie trebuie să excludă cât mai mult posibil alimentele grase, culorile alimentelor, substanțele de ameliorare a aromei și, bineînțeles, alcoolul.

În cazul hepatitei C, este obișnuit să se prescrie medicamente antivirale acceptabile și hepatoprotectori în copilărie.

Printre cei mai recenți medici se recomandă utilizarea de medicamente, cum ar fi:

  • Kars este un medicament pe bază de plante cu un nivel bun de toleranță atât la adulți cât și la copii mici;
  • Acid lipoic - are un efect antioxidant bun, care ajută foarte mult ficatul și întărește apărarea imună a organismului;
  • Essentiale Forte N - ajută la restaurarea celulelor hepatice deteriorate.

Tratamentul antiviral este mai greu de preluat datorită naturii efectelor acestuia. Cel mai potrivit este Viferon (are și un efect imunomodulator), care se utilizează sub formă de supozitoare rectale.

Orice curs de droguri trebuie prescris de un specialist, medicamentele necontrolate vor conduce la consecințe periculoase. Tratamentul hepatitei C este complicat în mod semnificativ de incapacitatea de a aplica toți agenții terapeutici cunoscuți, datorită naturii și rezistenței organismului toracic.

În unele cazuri, există dificultăți în procesul de ieșire a bilei, care nu a putut fi recuperat de unul singur. Cu această evoluție a bolii, medicina recomandă intervenția chirurgicală prin impunerea tuburilor de drenaj.

Este foarte dificil de a lupta împotriva patologiei virale în copilărie, totuși, observarea regulată a unui medic va reduce riscul apariției unor consecințe periculoase și va readuce viața unui copil la normal.

Prevenirea bolilor

După ce ne-am familiarizat cu materialul, prima întrebare care apare în capul meu este: cum să evitați un diagnostic periculos înnăscut?

Este necesar să începem cu mama viitoare, care trebuie să învețe majoritatea nuanțelor sănătății ei înainte de a decide să ia un pas responsabil.

Se acceptă alocarea următoarelor tipuri de măsuri preventive:

  • examinarea completă a ambilor părinți înainte de concepție pentru patologiile virale periculoase;
  • vaccinarea împotriva hepatitei B;
  • imunoglobulină la nou-născuți, mai ales dacă prezintă un risc crescut de infecție;
  • copiii trebuie monitorizați regulat de către medic în cursul anului (cel puțin) pentru a înregistra eventualele modificări ale organismului în timp.

Este demn de remarcat faptul că, chiar dacă unul dintre părinți a fost supus unei terapii medicamentoase pentru hepatita virală, este absolut contraindicat să se aplice copilului mijloacele cunoscute. Auto-tratamentul copilului poate fi fatal.

În orice situație, lucrul cel mai important nu este să renunți la frică și să nu-ți aduci ochii la problema, dacă ar fi apărut. În jurul dvs. puteți găsi un număr mare de comentarii de la mame și copii care se confruntă cu hepatită virală. Diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat le permit să conducă o viață normală. Singura diferență este vizitele regulate la medic și testarea, care, de fapt, este util să faceți și o persoană sănătoasă.

Simptomele și tratamentul hepatitei la copii

Deteriorarea hepatică la un copil se poate dezvolta ca urmare a diferitelor cauze. Pericolul unei astfel de condiții este că poate duce la apariția numeroaselor complicații.

Ce este?

Distrugerea celulelor hepatice sau a hepatocitelor ca rezultat al diferiților factori provocatori se numește hepatită. În cele mai multe cazuri, diferite subtipuri de virusuri duc la dezvoltarea acestei afecțiuni la copii. Astfel de forme ale bolii sunt denumite hepatite virale. Acestea se găsesc cel mai adesea în practica copiilor.

Numărul copiilor care suferă de hepatită crește în fiecare an. În America, o creștere a incidenței a până la 400 000 de cazuri noi anual. Printre opțiunile cele mai frecvente înregistrate la copiii din Rusia sunt hepatita B și A. Acestea se găsesc în marea majoritate a cazurilor. Hepatita C este înregistrată mult mai puțin frecvent.

Oamenii de stiinta secreta mai multe tipuri de virusuri care au un efect devastator asupra celulelor hepatice. Ele sunt numite cu ajutorul literelor latine - A, B, C, D, E, F, G, SEN, TTV. Acestea diferă nu numai prin diferențele specifice în structura celulară, dar au și proprietăți diferite.

Odată ajuns în corpul copilului, virușii hepatitei, împreună cu sângele, intră în celulele hepatice, unde încep să se prolifereze în mod activ și să-și exercite efectul distructiv și toxic.

Ficatul are peste 40 de funcții diferite în organism. Acesta este organismul principal în care are loc detoxifierea (neutralizarea) produselor metabolice toxice. De asemenea, îndeplinește o funcție de barieră, asigurând protecția mediului intern al organismului de la intrarea în microorganisme străine. În ficat, sunt de asemenea sintetizați hormoni importanți și substanțe biologic active, care sunt implicate în majoritatea reacțiilor chimice care sunt foarte necesare pentru viață.

Intră în corpul copiilor, virușii hepatitei au un efect dăunător asupra celulelor hepatice. În cazul unui curs acut - copilul prezintă simptome clinice foarte strălucitoare. În forma cronică a manifestării bolii pot fi șterse sau exprimate ușor. În acest caz, pentru a stabili diagnosticul corect necesită metode de diagnosticare suplimentare.

Cum se transmite?

Virusurile hepatitei sunt foarte bine conservate în mediul extern. Pentru o lungă perioadă de timp, ele pot fi în condiții de temperatură scăzută și mor doar cu procesare suficient de lungă, care se realizează atunci când este încălzită peste 60 de grade.

Este important de observat că majoritatea subtipurilor virusului hepatitei sunt destul de sensibile la radiațiile ultraviolete.

Un copil poate deveni infectat în diferite moduri:

  • Contact direct cu fluidele corporale care conțin viruși. Acestea includ: urină, saliva, sânge. Virușii intră în sânge prin diverse microdamage. Sunt de dimensiuni mici și se răspândesc bine în fluxul sanguin.
  • Innately. Această metodă de infectare este, de asemenea, numită fetal. În acest caz, virusurile hepatitei sunt transmise copilului de la mamă. De asemenea, un copil poate deveni infectat de la tată dacă ar fi fost deja bolnav înainte de concepție. Microorganismele trec prin placentă în moduri diferite. De exemplu, virusurile hepatitei C sunt mult mai greu de trecut prin bariera hemato-placentară decât subtipul B.
  • Prin alăptare. Studiile globale confirmă faptul că unele tipuri de virusuri hepatitice ating foarte ușor glandele mamare. Sunt capabili să pătrundă în laptele matern. Dacă o mamă care alăptează suferă de hepatită, în special în forma activă, bebelușul ei poate deveni infectat.
  • Prin băutură. Sursa de infecție în acest caz este apa de slabă calitate. De obicei, conține o mare concentrație de viruși. Această metodă este cel mai probabil pentru hepatita A. De asemenea, această formă se numește boala lui Botkin. Hepatita A poate fi, de asemenea, infectata de un bebelus inotat intr-un iaz cand accidental inghite apa din el in timp ce inota.
  • Din cauza încălcării igienei personale. Utilizarea altor produse de igienă personală crește șansele de infecție de mai multe ori. O periuță de dinți străină, prosop sau burete de duș poate duce la infectarea cu hepatită la un copil.
  • În timpul intervențiilor medicale. Desigur, acest lucru este destul de rar. Cu toate acestea, cazurile de infecție prin sânge după intervenții chirurgicale sau chiar atunci când se efectuează măsuri simple de injectare sunt înregistrate anual. Cel mai adesea, această variantă de infecție duce la apariția hepatitei virale B sau C la un copil.
  • După transplantul de ficat. În unele situații, cu diferite boli severe congenitale sau dobândite, este necesară înlocuirea țesutului deteriorat cu unul nou. Pentru aceasta, medicii folosesc un transplant de ficat de la un donator. Înainte de a efectua această procedură, se efectuează întreaga gamă de teste necesare, care ar trebui să prevină posibila infecție cu hepatită. Cu toate acestea, există cazuri în care virușii se găsesc în sânge după un transplant de ficat la un copil.
  • După otrăvire cu substanțe toxice. Ficatul, efectuând o funcție de neutralizare, trebuie să elimine toate componentele periculoase din organism. Unele substanțe toxice au un efect distructiv și distructiv asupra celulelor hepatice. De obicei, astfel de stări acute se dezvoltă destul de rapid. Acest lucru duce la aproape complet blocarea ficatului și încălcări semnificative în activitatea sa.
  • Ca urmare a sexului neprotejat. Această formă de infecție este adesea înregistrată la adolescenți. Lipsa de informații și neglijarea celor mai simple mijloace contraceptive duce la un număr foarte mare de cazuri de infecție cu virusul hepatitei B sau C.
  • Prin mâini murdare. După jocurile de pe stradă, copiii uită adesea să-și spele mâinile. Particulele de murdărie sau pământ pot conține un număr mare de viruși diferiți, inclusiv hepatită. Când mănâncă, copilul pune infecția în corpul tău. Virușii intră foarte repede în saliva, apoi în sânge.

Este important de reținut că transportatorul de infecții poate fi orice persoană care are virusuri hepatite în sângele lor.

În unele cazuri, diagnosticul nu le poate detecta. Cu toate acestea, aceasta nu înseamnă că nu mai există virusi în organism. Adesea, pentru detectarea formelor cronice ale bolii necesită un set extins de măsuri de diagnosticare.

Riscul de transmitere a hepatitei este destul de ridicat. Hepatita A este mai frecventă la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 12 ani. Variantele congenitale ale bolii sunt cel mai adesea cauzate de virusurile subtipului C. Hepatita B este detectată la copiii de vârstă școlară și adolescenți în număr copleșitor de cazuri. Restul subtipurilor de virus provoacă hepatită la copii mai rar.

Fiecare hepatită are loc cu diferite grade de simptome. Este mai dependentă de subtipul virusului care a provocat boala. Această circumstanță determină, de asemenea, cât de greu va fi boala la un anumit copil.

Varianta cea mai severă a bolii este fulminantă. Se caracterizează prin moartea completă a celulelor hepatice (necroză). Această condiție este ireversibilă și agravează mai degrabă prognoza. Aceasta poate apărea în fiecare etapă a bolii. În cazul cursului fulminant, poate fi detectat un număr mare de anticorpi, care este o consecință a unei deteriorări autoimune a țesutului hepatic.

Cel mai adesea, această formă periculoasă de hepatită este înregistrată la copiii din primele luni de viață.

Acest lucru se datorează imperfecțiunii structurii și activității sistemului imun la astfel de copii. Imunitatea la sugari nu este capabilă să facă față efectului toxic și distructiv al virușilor asupra celulelor hepatice. Odata cu dezvoltarea cursului fulminant de hepatita, medicii detecteaza de obicei un numar mare de focare destul de masive ale unui ficat distrus.

Hepatita reactivă non-specifică este caracterizată prin modificări distrofice distrofice ale țesutului hepatic. Această formă a bolii apare, de regulă, din cauza bolilor cronice ale organelor interne. De obicei, astfel de variante ale bolii se manifestă prin apariția simptomelor minore. Cele mai frecvente dintre ele sunt: ​​fatigabilitate rapidă, o încălcare a gustului și a apetitului, o piele uscată. În cazurile severe, se poate dezvolta icter.

Diferitele forme clinice ale bolii necesită tratament special. Pentru fiecare formă de boală este diferită. În unele cazuri, tratamentul bolii este încă imperfect. Acest lucru se poate spune, în principal, cu privire la hepatita C. Oamenii de știință din întreaga lume lucrează în fiecare zi pentru a crea noi medicamente eficiente care să conducă la recuperarea completă a acestei boli. Astfel de dificultăți în alegerea tratamentului fac ca hepatita C să fie aproape de herpesul tip 6, de la care nu sa găsit nici o terapie specifică.

Perioada de incubare

Timpul de la începutul intrării patogenului în sânge înainte de debutul primelor simptome clinice poate fi diferit. Este mai dependentă de subtipul virusului și de proprietățile sale infecțioase.

Diferitele tipuri de hepatită sunt caracterizate de o durată diferită a perioadei de incubație:

  1. Opțiunea A - de la 8 la 49 de zile. În majoritatea cazurilor - două săptămâni.
  2. Opțiunea B - de la 51 la 180 de zile. În numărul copiilor copleșiți, primele semne de hepatită B apar, în medie, la 3 luni după ce agentul patogen intră în sânge.
  3. Opțiunea C - de la 1,5 la 2 luni. În anumite situații, perioada de incubație poate fi de la două săptămâni până la șase luni.
  4. Opțiunea D - de obicei în prima săptămână după penetrarea agentului patogen în sânge. În unele cazuri, apariția primelor simptome se poate dezvolta după 2-3 luni de la momentul infecției inițiale.
  5. Opțiunea E - de la 20 de zile la 1,5 luni.
  6. Opțiunea F - nu se întâlnește separat. Copiii pot deveni infectați numai atunci când sunt infectați cu virusurile A, B și C. Când sunt combinate cu aceste virusuri, perioadele lor de incubație pot fi scurtate de mai multe ori.
  7. Opțiunea G - de cele mai multe ori de la două săptămâni la o lună. La unii copii, primele simptome apar doar după 35-45 de zile.

simptomatologia

Aceste boli sunt caracterizate prin apariția treptată a semnelor clinice.

Gravitatea simptomelor la un copil va depinde în mod direct de datele sale inițiale. La copiii mai slabi cu comorbidități, evoluția bolii poate fi destul de severă, iar simptomele se manifestă destul de clar.

În dezvoltarea bolii sunt înlocuite succesiv mai multe etape:

  • Predzheltushny perioadă. Se poate manifesta în mai multe forme: catarrala, gastrita, astenovegetativa sau reumatologica. Pentru hepatita A, durează de obicei o săptămână. Formele rămase, care se caracterizează prin infecție hematogenă, apar odată cu apariția simptomelor timp de 2-3 săptămâni.
  • Perioada de icter. Se caracterizează prin apariția celui mai specific marker al bolilor hepatice - îngălbenirea membranelor mucoase vizibile și a pielii. Pentru boala lui Botkin se caracterizează o creștere treptată a icterului și dispariția sa rapidă. Alte forme de hepatită sunt însoțite de o perioadă destul de lungă icterică.
  • Recuperarea sau trecerea la forma cronică. Rezultatul bolii depinde de multe date, inclusiv de caracteristicile virusului care a provocat boala. Majoritatea covârșitoare a cazurilor de boală Botkin duc la recuperarea completă. Pentru a obține dispariția absolută a virusurilor hepatitei B și C este destul de dificilă. Aceasta necesită un curs intensiv de tratament, care poate dura mai multe luni sau chiar ani.

Perioada preicterică poate continua în moduri diferite. Forma catarală este însoțită de apariția tuturor simptomelor, care ar apărea, de asemenea, cu orice răceală obișnuită. Acestea includ: o tuse fără spută, un nas curbat cu descărcare lichidă și apoasă din nas, o creștere a temperaturii corpului până la numărul subfebric sau febril, o creștere a slăbiciunii generale și a oboselii rapide, precum și a durerii de cap venite.

Destul de des la sugari în această perioadă, medicii fac un diagnostic incorect, considerând aceste semne clinice ca manifestări ale bolii respiratorii acute sau ale gripei.

Pentru a identifica boala ajută doar testele de laborator care arată cu ușurință agentul cauzal al infecției. Cu toate acestea, această perioadă este destul de lungă fără diagnosticarea corectă.

Pentru gastrită sau forme dispeptice caracterizate prin apariția simptomelor adverse ale organelor din tractul gastrointestinal. Copilul poate prezenta disconfort și durere în epigastru. Copilul are frecvent sughiț, se plânge de greață sau vărsături. De regulă, în această perioadă, apetitul copilului bolnav scade. Diagnosticarea incorectă conduce medicii la faptul că fac un diagnostic greșit, sugerând că bebelușul are o simplă intoxicație cu alimente.

Hepatita B la nou-născuți

Hepatita B este o boală hepatică virale antroponotică (care parazitează exclusiv în organismul uman), potențial periculoasă pentru viață. Oamenii de ambele sexe, de toate vârstele, pot fi expuși la aceasta, începând cu fătul din uter. Apare în formă acută și cronică. Agentul cauzal al acestuia este virusul hepatitei B, numit și HBV. Este transmis de la o persoană bolnavă la o persoană sănătoasă prin sânge. Pentru a preveni infecția permite vaccinarea.

motive

Există mai multe motive pentru care infecția unui copil poate fi o infecție periculoasă:

  • Infecția bebelușului poate apărea în mod natural în timpul nașterii, dacă mama are hepatită B. Există, de asemenea, o șansă de infectare în timpul sarcinii;
  • Dacă un copil este înconjurat de o persoană care suferă de o boală virală, există o mare probabilitate ca organismul copilului să se infecteze. Infecția cu virusul hepatitei B poate apărea cu câteva luni înainte de diagnosticarea bolii la o persoană infectată;
  • În forma acută de hepatită B, infecția poate să apară nu numai prin sânge, ci și prin saliva și urina pacientului;
  • Infecția în sălile de tratament este posibilă dacă personalul medical nu respectă standardele necesare;
  • De asemenea, nou-născutul poate fi infectat prin modul de viață de zi cu zi dacă sunt folosite obiecte personale ale unei persoane bolnave în îngrijirea unui copil.

simptome

Pentru a determina boala la un copil este dificilă în primele luni. În primul rând, boala este asimptomatică și este posibil să se detecteze accidental hepatita B acută la un copil prin examinarea corpului și efectuarea testelor de sânge și urină.

Dar, în ultimul timp, în majoritatea spitalelor de maternitate, sunt examinate nou-născuții, inclusiv donarea de sânge pentru analize suplimentare.

Există semne de boală în același mod ca și cu hepatita A. Dar diferențele sunt că la unii copii simptomele pot fi ușoare:

  • Temperatura copilului crește, apar dureri abdominale, starea generală a sănătății se înrăutățește;
  • Există semne de SRAS, copilul este îngrijorat de durerile de cap;
  • Greață și vărsături, regurgitare frecventă;
  • Nu este exclusă pierderea conștienței și apariția crizelor;
  • Treptat, pielea și albii ochilor devin galbeni. În unele cazuri, dacă infecția a avut loc în perioada uterină, bebelușul poate să se nască cu piele icterică. Durata perioadei icterice poate dura până la o lună.

Diagnosticul hepatitei B la nou-născut

În cazul formelor maligne de hepatită B, nou-născutul este diagnosticat cu:

  • Distrofie hepatică toxică;
  • Copilul are un miros neplăcut din gură;
  • Ficatul continuă să crească în dimensiune.

Medicul va putea diagnostica boala la sugari în timpul examinării inițiale și a anamnezei. Prin palpare, el va determina dimensiunea mărită a ficatului:

  • Pentru a face un diagnostic corect, sunt alocate diferite teste de sânge pentru a studia indicatorii;
  • Examinarea cu ultrasunete a ficatului ajută la determinarea dimensiunii unui organ mărit sau redus, pentru a afla despre posibilele noduri fibroase. Ecografia ajută de asemenea la determinarea prezenței fluidului liber în cavitatea abdominală;
  • Poate fi efectuată o biopsie a ficatului nou-născutului.

complicații

Ce este periculos pentru virusul hepatitei B pentru un nou-născut? Mulți părinți vă îngrijoră:

  • Pericolul hepatitei acute este că poate deveni cronic. Hepatita cronică poate provoca ciroză la copil, ceea ce reprezintă o boală fatală.
  • În forma acută de hepatită, probabilitatea de deces este de asemenea ridicată. Corpul copilului nu este complet format, deci este dificil pentru el să facă față unui virus periculos.
  • Boala se poate dezvolta rapid, ceea ce duce la insuficiență hepatică acută.

tratament

Ce puteți face

Nu este posibilă tratarea hepatitei B numai la un copil. Medicii interzic în mod categoric utilizarea medicamentelor tradiționale pentru a preveni apariția complicațiilor. La primul semn al prezenței virusului hepatitei B în corpul copiilor, trebuie să consultați un medic.

Părinții trebuie să urmeze sfatul medicului dacă tratamentul are loc în interiorul pereților casei.

Ce face medicul

Medicul va putea determina cum să trateze copilul după ce a primit rezultatele testelor și cercetărilor. De obicei, tratamentul cu hepatita B la un copil are loc într-un spital. Pentru a vindeca complet hepatita B la copii este probabil dacă patologia este detectată în timp.

În funcție de gradul și stadiul bolii, medicul prescrie tratamentul:

  • De obicei, sugarii sunt diagnosticați cu o formă acută de hepatită B, prin urmare, sunt prescrise preparate hormonale. Acestea ajută la prevenirea cirozei și reduc inflamația;
  • Este de asemenea necesar un curs de agenți antibacterieni;
  • Pentru a reduce tulburările metabolice, se aplică terapia prin perfuzie. Acesta include injecții de vitamine, glucoză sau electroliți.

profilaxie

Este posibil să se prevină infecția copilului cu hepatita B, dacă părinții respectă anumite măsuri:

  • Un copil care a fost născut de la o mamă infectată, în 24 de ore, trebuie să primească o injecție de imunoglobuline împotriva virusului hepatitei B. În același timp, se efectuează vaccinarea împotriva acestui virus;
  • În timpul sarcinii, mama ar trebui să-și monitorizeze sănătatea. Dacă este diagnosticată cu hepatită B, trebuie să urmeze recomandările medicale necesare pentru a preveni infectarea fătului. Dar nu puteți lua droguri fără a vă consulta un medic;
  • De obicei, în acest caz, se efectuează o operație cezariană pentru livrare. Vaccinarea este, de asemenea, administrată copiilor nou-născuți născuți de mame sănătoase, în a treia zi de viață sau după o lună;
  • Dacă o mamă infectată decide să-i hrănească bebelușul cu laptele matern, trebuie să se uite la starea mameloanelor. Ei trebuie să fie lipsiți de crăpături și răni;
  • Mamele gravide ar trebui să evite sexul neprotejat, să viziteze saloanele de înfrumusețare, în care maeștrii lucrează cu unelte și mănuși de unică folosință;
  • Protejați bebelușul să comunice cu o persoană care a fost diagnosticată cu hepatită B;
  • Copilul trebuie să aibă elemente de igienă personală care trebuie tratate înainte de fiecare utilizare.
Articolul Precedent

Cauzează urină galbenă

Articolul Următor

Terapie fizică