Rezultatele medicale din ambulatoriu

Alimente

Dacă se iau măsuri medicale în raport cu pacientul, atunci înregistrarea medicală este o documentație primară obligatorie care conține toate datele referitoare la tratamentul pacientului. Se eliberează cu tratamentul direct sau cu admiterea pacientului la unitatea medicală.

Cum se umple cartea medicală?

Se compune din două forme - cu date operaționale și pe termen lung.

Informațiile operaționale constau în:

  • date privind tratamentul inițial al pacientului;
  • inserții speciale pentru pacienții cu infecții respiratorii acute.

Informațiile pe termen lung sunt la începutul hărții și conțin:

  • datele pașaport ale pacientului;
  • grupul de sânge și factorul Rh;
  • prezența bolilor infecțioase sau a reacțiilor alergice;
  • concluziile diagnostice și datele privind examinările profesionale.

Pierderea temporară a performanței este indicată pe hartă. Harta conține, de asemenea, informații despre complexul de măsuri terapeutice, medicamente prescrise, precum și recomandări privind starea de sănătate.

Documente la birou 2003 / Instrucțiuni pentru completarea cardului medical ambulator pacient

și dezvoltarea socială

datat 11/22/2004 N 255

LA COMPLETAREA FORMULUI CONTABIL N 025 / U-04

"CARTEA MEDICALA A PACIENTULUI AMBULATOR"

"Înregistrarea medicală în ambulatoriu" (denumită în continuare "Cardul") este principalul document medical primar al pacientului tratat ca ambulator sau acasă și se completează la toți pacienții la prima cerere de asistență medicală în această instituție medicală.

Pentru fiecare pacient din clinică este păstrat un Card Medical, indiferent dacă acesta este tratat de unul sau mai mulți medici.

Cardurile sunt păstrate în toate instituțiile care efectuează admitere în ambulatoriu, generale și specializate, urbane și rurale, inclusiv posturile de prim ajutor (denumite în continuare FAP), posturile medicale și medicale, hărțile se află în registru în conformitate cu principiul districtului, hărțile cetățenilor eligibili pentru recrutare serviciile sociale sunt marcate cu litera "L".

Pagina de titlu a Cardului este completată la registrul instituției medicale atunci când pacientul solicită asistența medicală (consultare) pentru prima dată.

Numele complet al instituției medicale este aplicat pe pagina de titlu a Cardului, în conformitate cu documentul de înregistrare și codul OGRN.

Se introduce numărul cardului - numărul individual al contului de card stabilit de instituția medicală.

În linia 1 "Organizație medicală de asigurări" este indicată denumirea societății de asigurare care a emis polița de asigurare medicală OMS.

Linia 2 se potrivește numărului de poliță de asigurare medicală OMS, în conformitate cu forma politicii transmise.

În linia 3, se aplică codul beneficiului.

În linia 4, numărul de asigurare al unui cont personal individual (SNILS) al unui cetățean în Fondul de pensii al Federației Ruse, format în Registrul federal al persoanelor eligibile pentru asistență socială de stat sub forma unui set de servicii sociale (Legea federală din 17.07.1999 N 178-FZ "O asistența socială de stat ", Legislația colectivă a Federației Ruse, 2004, art. 35, art. 3607).

Numele, prenumele, patronimul cetățeanului, sexul său, data nașterii, adresa de ședere permanentă în Federația Rusă se completează în conformitate cu actul de identitate.

Dacă cetățeanul nu are un domiciliu permanent în Federația Rusă, se indică adresa de înregistrare la locul de ședere.

Numerele de telefon (acasă și de lucru) sunt înregistrate din cuvintele pacientului.

În rândurile 13 "Documentul care atestă dreptul la garanție preferențială (nume, număr, serie, dată, eliberat de către cine)" și 14 "Persoanele cu dizabilități" se înscrie pe documentul prezentat.

În linia 14 se potrivește grupul de handicap care este prezent la pacient.

În linia 15, se face o notă despre locul de muncă, poziția. Dacă se modifică adresa sau locul de muncă, se completează paragraful 16.

Apoi, cardul este completat de un medic (medic local, medic specialist, asistent medical la stația de prim ajutor, medic generalist) care efectuează monitorizarea pacienților.

Tabelul de la punctul 17 "Bolile care fac obiectul observației dispensare" indică bolile care fac obiectul observației dispensare în această instituție medicală, cu data depunerii și deregistrării, poziția și semnătura medicului care efectuează observația dispensară a pacientului.

Intrările în acest tabel se fac pe baza "Lista de verificare ulterioară" (formularul contabil N 030 / y-04).

Linia 18 se completează în conformitate cu rezultatele studiilor de laborator.

Linia 19 este completat conform înregistrărilor medicale ale intoleranței la medicament identificate sau în funcție de pacient.

În cazul spitalizării pacientului în spital, combinată cu clinica, cardul este transferat la spital și depozitat în cartea medicală a pacientului. După descarcarea pacientului din spital sau moartea acestuia, cardul medical al ambulator cu epicriza medicului curant al spitalului se întoarce la policlinic.

În caz de deces al pacientului, concomitent cu emiterea unui certificat de deces medical, în card se face o înregistrare a datei și a cauzei decesului.

Dosarele medicale ale decedatului sunt scoase din dosarul cardului existent și transferate în arhiva instituției medicale, unde sunt stocate timp de 25 de ani.

Un pacient poate fi observat pentru aceeași boală la câțiva specialiști (de exemplu, în cazul unui ulcer peptic, colecistită cronică la un terapeut și un chirurg), în tabelul de la punctul 17, această boală este înregistrată o dată de un specialist care la luat pentru prima dată sub supraveghere clinică. Dacă pacientul este observat pentru mai multe afecțiuni care nu au legătură, din unul sau mai mulți specialiști, fiecare dintre ele este plasat pe pagina de titlu.

Dacă pacientul modifică natura bolii (de exemplu, boala coronariană se îmbină cu boala hipertensivă), atunci un nou diagnostic este scos pe masă pe prima pagină fără o dată de înregistrare, iar vechea înregistrare este depășită.

O atenție deosebită trebuie acordată intrărilor de pe foaia diagnosticelor finale (specificate), unde medicii de toate specialitățile înregistrează diagnosticul efectuat în timpul primei vizite la clinică și asistența la domiciliu într-un anumit an calendaristic, indiferent de momentul diagnosticării: în timpul primei vizite sau ulterioare sau în anii anteriori.

În cazurile în care medicul nu poate stabili un diagnostic precis atunci când îl vizitează pentru prima dată pe pacient, diagnosticul propus este înregistrat pe pagina curentă de observare și numai data primei vizite este introdusă pe foaia de înregistrare pentru diagnostice actualizate. Diagnosticul se potrivește după ce este clarificat.

În cazul în care diagnosticul făcut și înregistrat pe "foaie" este înlocuit cu altul, diagnoza "greșită" este depășită, iar noul diagnostic este introdus fără a schimba data primei căi de atac.

Dacă un pacient a descoperit simultan sau succesiv câteva afecțiuni care nu sunt legate în mod etiologic între ele, atunci toate acestea sunt introduse pe "listă". În cazul trecerii bolii de la o etapă la alta (cu hipertensiune etc.), diagnosticul înregistrat se repetă din nou, indicând o nouă etapă.

Dacă o boală este detectată când un pacient este tratat, despre care pacientul nu a mai fost aplicat la nici o instituție medicală, atunci o astfel de boală este considerată a fi detectată pentru prima dată și este marcată pe "foaie" cu un semn "+" (plus).

Boli care pot apărea de mai multe ori la o persoană (angina pectorală, inflamația acută a tractului respirator superior, abcese, răni etc.), de fiecare dată cu o nouă apariție, sunt considerate pentru prima dată identificate și marcate pe semnul "foaie" + ).

Toate celelalte înregistrări din dosarul medical sunt făcute de medicii participanți în modul prescris, în ordinea observațiilor actuale.

De asemenea, sunt consemnate aici consultări cu specialiști, comisii medicale etc.

Dosarele medicale ale pacientului în ambulatoriu, istoria dezvoltării copilului sunt stocate în registru: în policlinici - prin stații și în zonele de-a lungul străzilor, caselor, apartamentelor; în spitalele centrale și în stațiile de ambulanță din mediul rural - prin așezări și alfabet.

Examinați cardul de ambulatoriu;

Înregistrarea cardului ambulator.

Card de ambulatoriu

Examinarea primară a pacientului.

1. Parte de pașaport (pe pagina de titlu a cardului).

2. Data vizitei la medic (paramedic).

3. Reclamațiile pacientului și o scurtă istorie a bolii.

4. Studiu obiectiv al pacientului (stare neurologică). FMN în nr.

mișcarea totală, forța din membre este suficientă în eșantionul Romberg

stabil, teste de coordonare sunt efectuate de un bun mers normale,

tendințele reflexelor D = S, sensibilitatea este păstrată, funcțiile vegetative nu sunt

afectate, BP 120/70, simptomele meningeale nu au fost detectate, ICF neschimbată.

5. Diagnostic clinic / boli primare și asociate /.

6. Examinarea pacientului:

1) piept FLG.

2) Analiza generală a sângelui și a urinei.

3) Restul metodelor de cercetare sunt transportate conform indicațiilor.

7. Tratamentul pacientului (medical, fizioterapie, etc)

8. Capacitatea de lucru a pacientului (în caz de incapacitate de muncă, se eliberează o listă bolnavă).

9. Data apariției pacientului pentru readmisie.

10. Semnătura medicului (paramedic).

Reexaminarea pacientului. Data vizitei la medic (paramedic). marca

deteriorarea sau îmbunătățirea stării pacientului (ce anume?) se schimbă

date obiective în stare neurologică, dacă este necesar, atribuim

studii suplimentare notează continuarea tratamentului sau modificările acestuia.

Disabilitate (în caz de invaliditate continuăm lista bolnavilor, dacă

pacientul este capabil, corpul se închide). Data apariției la al doilea

recepție. Semnătura doctorului (paramedic).

Examinarea primară a pacientului.

1. Parte de pașaport. Numele complet Ivanov Dmitri Sergheițich. Data nașterii:

11.06.67g. Locul de reședință: st. Verde, d.25 kv.37. Locul de muncă și locul de muncă

Profesie: planta Kommash, mecanic.

2. Data vizitei la medic (paramedic). 15,12 98g.

3. Reclamațiile pacientului și o scurtă istorie a bolii. Plângerile de durere acută în

partea inferioară a spatelui, radiind piciorul stâng pe suprafața din spate la picior,

agravată de mișcare și de activitatea fizică, cu crawlere

pe suprafața din spate a piciorului și pe piciorul din stânga. Boala suferă 5

ani, exacerbări rare, ultima exacerbare 12/14/98: după creștere

la locul de muncă au fost dureri acute de spate scăzute și ca un curent împușcat prin

4. Studiu obiectiv al pacientului.

Starea neurologică: FMN este normală, mișcare în lombosacral

coloana vertebrală este limitată - ajunge până la / 3 (treimea superioară) a picioarelor, forța fiind

membrele suficiente, în eșantionul stabil Romberg, teste de coordonare

efectuează în mod satisfăcător, mersul antalgic, reflexele tendonului

D = S, sensibilitate la palpare a proceselor spinos lombare și

punctele paravertebrale din stânga, simptomul Neri (+) este moderat, simptomul lui Lasegue (+)

la un unghi de 65 ° spre stânga, scolioza antalgică la proeminența dreaptă,

sensibilitatea este păstrată, funcțiile autonome nu sunt afectate, BP 130/70,

simptomele meningeale nu au fost detectate în ACF neschimbate.

5. Diagnostic clinic.

DZ: ischalgie lombară vertebrală la stânga cu durere moderată și

6. Examinarea pacientului:

1) piept FLG.

2) P-graficul coloanei vertebrale lombare în 2 proiecții.

3) Sânge complet.

5) Analiza urinei.

7. Tratamentul pacientului:

1) Pat greu (scut).

2) Fila Pyrabutol 1 de 3 ori pe zi.

3) Diclofenac 3,0 în v / m numărul 10.

4) Vitamine Bnumăr6% - 3,0 V / m Nr. 10 se alternează cu vitamina W12 1000 in / m numărul 10.

5) Acid nicotinic 1% - 2,0 in / m numărul 10.

6) OZN numărul 3, apoi numărul 7 DTT pe regiunea lombară.

B / l (concediu medical) de la 15 12 la 18 12,98g.

10. Semnătura medicului (paramedic).

Repetarea examinărilor pacientului.

18.12.98g. Pacientul observă o îmbunătățire, o durere oarecum scăzută

partea inferioara a spatelui si la nivelul piciorului stang, sentimentul de a se misca pe partea din spate

suprafața piciorului și piciorul spre stânga.

Ob-no: FMN este normal, mișcarea este limitată - ajunge la c / 3 ciorne, mers

prudent, reflexele tendonului D = S, ușoară durere când

palparea proceselor spinos lombare și punctele para-vertebrale din stânga,

Simptomul Neri este slab pozitiv, simptomul Laseguea (+) la un unghi de 70 °,

scolioza analgezică ușor, sensibilitate conservată.

Continuați tratamentul + extract de aloe 1,0 p / k №30.

B / l din 19.12. pe 12/23/98

Semnătura doctorului (paramedic).

23.12.98g. Starea pacientului sa îmbunătățit: dureri la partea inferioară a spatelui și a piciorului stâng

diminuat și adoptat.

Ob-no: FMN este normal, mișcarea este limitată - ajunge la n / 3 tibie, mers

D = S, un simptom al Lasegue (+) la un unghi de 75 °,

Tratamentul continuă + aplicații cu parafină pe regiunea lombară și pe stânga

picior, după care masaj regiunea lombară și piciorul stâng.

B / l de la 12/24 la 12/28/98

Semnătura doctorului (paramedic).

28.12.98g. Starea pacientului sa îmbunătățit semnificativ: dureri de spate

dispărut, durere în picior ușoară, plictisitoare la mers.

Obiectiv - FMN este normal, mișcarea este limitată ușor, mersul este aproape

normale, tendoane reflexe D = S, simptomul Lasegue (±) este îndoielnic,

B / l de la 29.12 la 31.12.98

Semnătura doctorului (paramedic).

31 decembrie 98 Starea pacientului este satisfăcătoare, fără plângeri, durere

partea inferioară a spatelui și piciorul stâng au dispărut complet.

Ob-but: FMN normal, mișcare în plină, reflexe tendon D = S,

simptome de tensiune (-) pe ambele fețe, sensibilitate păstrată.

Rezultatul pacientului din ambulatoriu: descriere, formă, eșantion și descărcare

Probabil că toată lumea trebuia să meargă la instituții medicale, unde unul dintre cele mai importante documente este cardul medical al ambulator. Nici medicul, nici pacientul nu pot face fără ea.

Pentru ce este un card ambulatoriu?

Deoarece se completează corectitudinea acestui document, soarta pacientului poate fi determinată în contextul unei posibile cauze penale în legătură cu cazul său penal sau civil.

Este necesar un extras dintr-o carte ambulatorie:
⦁ în implementarea examinărilor medico-legale;
⦁ decontarea plăților pentru furnizarea asistenței medicale în contractele de asigurare medicală obligatorie;
⦁ pentru efectuarea examinărilor medicale și economice pentru a controla calitatea serviciilor medicale efectuate.

Ce este cardul pacientului în ambulatoriu?

Legea federală nr. 323, aprobată în noiembrie 2011, care reglementează protecția sănătății compatrioților noștri, nu are un concept de documentație medicală.

Enciclopedia medicală se referă la acesta un sistem de documente care au o formă fixă, al cărui scop este înregistrarea informațiilor privind măsurile de prevenire, tratament, diagnosticare și igienă sanitară.

Dosarele medicale sunt contabilitate, raportare și contabilitate și decontare. O înregistrare medicală ambulatorie aparține primei categorii. Ea descrie diagnosticele, starea actuală a pacientului, sugestiile de tratament recomandate.

Introducerea unui formular actualizat

Ordinul nr. 834 din decembrie 2014 al Ministerului Sănătății din Rusia a aprobat formularele actuale unificate de documentare în circulația instituțiilor medicale ambulatorii. De asemenea, a precizat modul în care acestea sunt ocupate.

Acesta este un pas semnificativ spre crearea unui registru medical electronic, deoarece introducerea unor standarde uniforme în efectuarea înregistrărilor asigură continuitatea reciprocă a instituțiilor medicale.

În special a fost elaborat formularul №025 / y - "Cartea medicală a pacientului în ambulatoriu" și este descris în detaliu cum trebuie completat. În plus, a fost aprobat un eșantion de cupon pentru pacienți cu procedura corespunzătoare de umplere.

Ordinea de mai sus a acestui card este dată statutului principalei înregistrări medicale a instituției care furnizează îngrijiri medicale adulților care utilizează ambulatoriu.

Care este diferența față de forma veche?

În noua formă de cont, conținutul de informații este semnificativ crescut, pozițiile de umplere sunt specificate mai detaliat. În versiunea anterioară, medicul putea să noteze la discreția sa, acum sunt unificați.

Asigurați-vă că includeți informații:
⦁ despre consultările specialiștilor medicali înguste și șeful departamentului;
⦁ rezultatul întâlnirii CMC;
⦁ despre efectuarea imaginilor cu raze X;
⦁ privind formularea diagnosticului conform celei de-a 10-a Calificări Internaționale a Bolilor.

Pentru fiecare instituție medicală specializată sau domeniile structurale specializate în stomatologie, oncologie, dermatologie, psihologie, ortodonție, psihiatrie și narcologie, a fost elaborată o carte de ambulatoriu proprie. Formularul nr. 043-1 / y, de exemplu, este umplut pentru pacienții ortodontici, nr. 030 / y este destinat pentru o carte de control ulterioară.

Formularul №030-1 / y-02 se referă la persoanele care suferă de boli psihiatrice și dependența de droguri. A fost aprobat în Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse 2002 nr. 420.

Cum se umple?

În timpul primului recurs al unei persoane la policlinică, registrul va completa datele de pe pagina de titlu. Dar o carte de pacient ambulatoriu poate fi umplută doar de medici.

Dacă pacientul aparține categoriei beneficiarilor federali, "L" este atașat la numărul cardului. Medicul trebuie să facă o evidență adecvată a vizitei fiecărui pacient la clinică.

Cardul de ambulatoriu reflectă:
- modul în care are loc boala;
• ce măsuri de diagnostic și terapeutice sunt efectuate în mod consecvent de către medicul curant.

Înregistrarea este realizată cu ușurință, în limba rusă, în secțiunea corespunzătoare, fără abrevieri. Dacă este necesar, ceva de rezolvat, se face imediat după greșeală și trebuie să fie certificat printr-o semnătură medicală.
Latină poate fi folosit pentru a scrie numele medicamentelor.

Lucrătorul medical completează prima pagină din registru în conformitate cu datele din documentele de identitate ale pacientului. Graficele locului de muncă și ale pozițiilor sunt înregistrate în funcție de pacient. Pe formular există recomandări pentru completarea fiecărei secțiuni.

Principii de umplere

Când se încheie un card de ambulatoriu, ar trebui să se țină cont de unele principii de bază.

Ar trebui să fie descrisă în ordine cronologică:
⦁ în ce condiții pacientul a venit să vadă un doctor;
- ce proceduri de diagnostic și terapeutice au fost efectuate;
Results rezultatele tratamentului;
- circumstanțe fizice, sociale și de altă natură care influențează pacientul în timpul modificărilor patologice ale bunăstării acestuia;
• natura recomandărilor adresate pacientului, emise la sfârșitul procesului de examinare și tratament.

Medicul trebuie să respecte toate aspectele legale atunci când completează formularul.

Un card de ambulatoriu este format din formulare pe care se înregistrează informații pe termen lung și operaționale.

Informațiile pe termen lung care sunt conținute pe foile de lipit pe față includ:
Informații copiate dintr-un document de identitate;
⦁ tipul de sânge cu factorul Rh;
• informații despre bolile infecțioase anterioare și reacțiile alergice;
⦁ diagnostice finale;
⦁ rezultatele examinărilor preventive;
Lista de medicamente narcotice prescrise.

Informațiile operaționale sunt înregistrate pe inserturi, în care sunt înregistrate rezultatele tratamentului inițial și vizitele secundare ale medicului de raion, medicilor cu profil îngust și consultărilor cu șeful departamentului.

Extrageți din cardul ambulatoriu

Declarația se referă la certificatul de sănătate medicală pentru formularul 027 / y, care aparține celui de-al doilea grup de dosare medicale. Acesta conține informații despre bolile din trecut în perioada de tratament în ambulatoriu.

Scopul său, precum și toată documentația acestui grup, este implementarea schimbului operațional de date privind sănătatea pacienților, care ajută la conectarea etapelor individuale ale măsurilor sanitare și preventive și terapeutice.

Un extras poate fi furnizat de către pacient angajatorului pentru a informa despre trecerea tratamentului în ambulatoriu. Nu este supusă plății, ci este prezentată împreună cu lista bolnavă, dacă aceasta este eliberată mai mult de o lună.

Acest document vă permite să vă eliberați de locuri de muncă în instituțiile de învățământ.

Extrasul conține informații despre pacient, indicând numărul medolului, listarea plângerilor sale, simptomele bolii, rezultatele examinărilor medicale și examinărilor, precum și diagnosticul primar.

Toate informațiile trebuie să fie pe deplin conforme cu cea care conține cardul de ambulatoriu.

Extrasul poate fi folosit pentru a aloca alte proceduri medicale.

Card pacientului ambulatoriu

În activitatea medicului ambulatoriu, completitudinea și corectitudinea completării unui card de ambulatoriu al unui pacient este de o importanță deosebită, deoarece servește ca probă în instanță atunci când are în vedere atât cazuri civile, cât și penale, este baza pentru efectuarea unui examen medical medico-legal, servește drept bază pentru plata serviciilor medicale prestate; calcularea plății, examinarea medicală și economică, controlul medical și economic și examinarea calității asistenței medicale în baza contractului de asigurare medicală obligatorie.

Legea federală din 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "Pe baza protecției sănătății publice în Federația Rusă" nu conține conceptul de documentație medicală. În enciclopedia medicală, documentația medicală se referă la un sistem de documente de formă prestabilită, destinat înregistrării datelor de la măsurile medicale, diagnostic, preventive, sanitare și igienice și de altă natură, precum și pentru compilarea și analiza lor. Documentația medicală este contabilitatea și raportarea, precum și contabilitatea și decontarea. În dosarul medical conține o descriere a stării pacientului, a diagnosticului acestuia, a recomandărilor medicale și diagnostice. Un card de ambulatoriu este poate recordul medical central primar. Alte informații interesante se reflectă în celelalte articole ale noastre: "Documentația medicală: statutul și tipurile" și "Contabilitatea, stocarea și executarea documentației medicale".

Formă nouă de card ambulatoriu

În martie 2015, a început să funcționeze o nouă comandă, care reglementează formele standardizate de evidență medicală utilizate în ambulatoriu și procedura de completare a acestora. Acesta este un pas semnificativ în direcția unei înregistrări medicale electronice, deoarece sunt stabilite standarde unificate pentru înregistrarea înregistrărilor, ceea ce va asigura continuitatea între organizațiile medicale. Este vorba despre noul Ordin al Ministerului rus al 15/12/2014 Numărul Sănătății 834n „Cu privire la aprobarea formelor de inregistrari medicale utilizate in ambulatoriu unificate, și cum să le umple“, care a aprobat: forma №025 / y „înregistrările pacienților, pentru a primi îngrijiri medicale pe o baza in ambulatoriu", procedura de completare a formularului de înregistrare nr. 025 / y "Cartea medicală a unui pacient care primește asistență medicală în ambulatoriu", precum și pașaportul pacientului care beneficiază de asistență medicală în ambulatoriu și procedura de completare a acestuia. Acest document definește faptul că "Cardul Medical al unui pacient care primește îngrijiri medicale în ambulatoriu" (denumit în continuare "Cardul") este principala înregistrare medicală a unei organizații medicale (altă organizație) care oferă asistență medicală în ambulatoriu populației adulte (în continuare - organizația medicală) ". Comparativ cu formularul contabil anulat în prezent, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Federația Rusă din 22 noiembrie 2004 nr. 255 "Cu privire la procedura de acordare a asistenței medicale primare cetățenilor eligibili pentru primirea unui set de servicii sociale (cu modificările și completările ulterioare) "Forma cardului sa schimbat semnificativ, a devenit mai semnificativă, trebuie specificate punctele și subpunctele, care trebuie completate Anterior, forma mai multor înregistrări a rămas la discreția medicului. În plus, a devenit obligatorie efectuarea consultărilor în modul prescris cu consultații medicilor de specialitate, șeful departamentului, informații despre ședința comisiei medicale, expunerea la raze X, efectuarea unui diagnostic folosind ICD-10, procedura de obținere a observației pacientului.

În organizațiile medicale specializate sau în subdiviziunile lor structurale, conform profilurilor: oncologie, ftiziologie, psihiatrie, psihiatrie-narcologie, dermatologie, stomatologie și ortodonție, și un număr de alții își completează formularele de înregistrare a cardurilor de ambulatoriu. De exemplu: Formularul nr. 043-1 / y "Cardul medical al unui pacient ortodontic", formularul nr. 030 / y "Cardul de control al observației clinice", aprobat prin aceeași ordine, formularul de înregistrare nr. 030-1 / y-02 " ) folosind „aprobat prin Ordinul Ministerului sănătăţii al Federației Ruse №420 din 31.12.2002,“ forma inserției în ambulatoriu fișa medicală (staționar) pacient cu utilizarea tehnicilor de reproducere asistată“, aprobat prin Ordinul Ministerului rus al №107n de sănătate pe 30 august 2012, și altele.

Procedura de completare a cardului pacientului

Pagina de titlu este completată la recepție, când pacientul se conectează pentru prima oară la organizația medicală. Înregistrările ulterioare sunt păstrate exclusiv de către medic, lucrătorii medicali cu studii medii secundare, care conduc o primire independentă, completează un registru al pacienților care beneficiază de îngrijiri medicale într-un cadru ambulatoriu. Cardurile cetățenilor care au dreptul să primească un set de servicii sociale sunt marcate cu un "L" (lângă numărul cardului). Harta reflectă natura cursului bolii (leziuni, intoxicații), precum și toate măsurile de diagnostic și terapeutice efectuate de medicul curant, înregistrate în ordinea lor. Cardul este completat pentru fiecare vizită pacient. Se efectuează prin completarea secțiunilor relevante. Înregistrările sunt făcute în limba rusă, cu ușurință, fără abrevieri, toate corecțiile necesare sunt efectuate imediat, confirmate prin semnătura medicului care completează Cardul. Puteți scrie numele drogurilor în limba latină.

La completarea documentelor de identitate pagina de titlu utilizate, și anume: pentru cetățenii ruși - certificarea unui pașaport sau alt document recunoscut - pașaportul cetățeanului Federației Ruse, pentru un marinar comerciant - document de identitate navigator la un militar al Federației Ruse - un soldat carte de identitate al Federației Ruse, pentru cetățeanul străin o persoană în conformitate cu un tratat internațional al Federației Ruse, pentru un refugiat - un certificat de examinare a cererii sau un certificat de refugiat pentru persoanele apatride - permis de ședere temporară și anume, rezidență, documente, certificate recunoscute ca fața persoanei fără cetățenie, în conformitate cu tratatele internaționale ale Federației Ruse.

Locul de muncă și poziția este indicat în funcție de pacient.

Completarea obiectelor rămase nu este, de obicei, dificilă, deoarece există text care solicită scopul lor.

Registrul Medical Electronic

Pentru a facilita interacțiunea dintre specialiști, organizațiile medicale, pentru a asigura continuitatea examinării și tratamentului, pentru a oferi o oportunitate de schimb de experiență este proiectată cartea electronică medicală. Un proiect-pilot pentru dezvoltarea și testarea sa este în curs de desfășurare. Statutul unei înregistrări medicale electronice ca document unic nu a fost stabilit prin lege. În document se utilizează suporturi de hârtie.

Noul serviciu electronic este conceput pentru a furniza stocare obișnuită (inclusiv arhivă) și pentru a oferi utilizatorilor autorizați, servicii software și aplicații cu acces on-line la documente medicale și informații electronice standardizate, ca parte a unei înregistrări medicale electronice integrate.

Fișa medicală electronică integrată acumulează informații medicale obținute de la organizații medicale de toate nivelurile și furnizate de aceste organizații pentru conservarea lor.

Sursele de date pentru inregistrari medicale electronice integrate sunt sisteme informatice integrate medicale dosarul electronic medical organizațiile medicale susțin menținerea unui pacient electronice dosarul medical care conține date demografice personalizate și informații cu privire la planurile cetățenilor de sănătate și tratament, numiri și rezultatele medicale, de diagnostic, prevenire, reabilitare, sanitare și igienice și alte activități.

În plus față de documentele medicale, o înregistrare medicală electronică integrată conține o istorie integrală a vieții pacientului, inclusiv informații demografice și vitale, date privind cererile, spitalizări, intervenții chirurgicale, vaccinări, boli semnificative din punct de vedere social, dizabilități și alte informații reglementate.

Pentru a asigura protecția datelor cu caracter personal împotriva accesului neautorizat și a integrității datelor transmise, documentele incluse în fișa medicală electronică integrată conțin semnătura electronică a lucrătorului medical și / sau (în funcție de regulamente) organizația medicală care a prezentat documentul medical pentru a fi utilizat în fișa medicală electronică integrată.

Utilizatorii sistemului sunt:

  • (inclusiv medicii privați) și alți lucrători medicali care sunt obligați să respecte confidențialitatea medicală și să utilizeze informații medicale dintr-o cartelă medicală integrată integrată în scopul diagnosticării, tratării sau prevenirii unui pacient (subiectul unui card electronic integrat);
  • subiecți ai unui registru medical electronic integrat, care au acces numai la registrul medical electronic integrat;
  • alte persoane și organizații care pot primi informații impersonale sau agregate în scopul activității științifice sau educaționale, analizei sau planificării activităților de îngrijire a sănătății.

Identificarea și autentificarea utilizatorilor sistemului de informații se realizează utilizând mijloacele unei semnături electronice calificate care funcționează în cadrul spațiului comun de încredere. Informațiile din această secțiune sunt preluate de pe site-ul Ministerului Sănătății al Federației Ruse http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Criterii de calitate pentru completarea cardului de ambulatoriu

Legislatorul nu reglementează conținutul specific al fiecărei înregistrări medicale. Trebuie să fie consecvenți, logici și atenți. Pentru a evita „satisfăcătoare“ de către autoritățile de reglementare, plângerile pacienților a indicat mai complet, folosind toate caracteristicile descrise în detaliu pentru boala de la începutul lor până la vizita, specifica caracteristici ale vieții, care contribuie la boala, starea generală a pacientului și de îngrijire specială - o stare de domeniul bolii. Diagnosticul se stabilește în conformitate cu Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD-10), sunt indicate complicațiile și bolile asociate. Au fost înregistrate întâlniri înregistrate (studii, consultații), medicamente, fizioterapie, eliberarea unui certificat de handicap, certificate și prescripții preferențiale. Examinarea și tratamentul trebuie să respecte standardele de îngrijire medicală pentru această boală, aprobate de Ministerul Sănătății al Federației Ruse în conformitate cu art. 37 din Legea federală din 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "Pe baza protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă", recomandări clinice (protocoale de tratament) privind furnizarea de îngrijiri medicale elaborate și aprobate de organizații nonprofit profesionale medicale (partea 2 a articolului 76 din Legea federală din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ "Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă") să îndeplinească criteriile de calitate pentru completarea documentației medicale aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății din 10.05.2017 Nr. 203n "Cu privire la aprobarea criteriilor IEV evalua calitatea îngrijirii „(până la o iulie 2017 operate criteriile aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății din Rusia, din 07 iulie 2015 numărul 422an“ Cu privire la aprobarea criteriilor de evaluare a calității asistenței medicale. „Pentru mai multe detalii despre aceasta, consultați articolul“ Criterii de evaluare a calității asistenței medicale " ).

Anume: toate secțiunile furnizate de cardul de ambulatoriu trebuie completate ca un document separat, ar trebui să existe informații cu privire la disponibilitatea consimțământului voluntar informat în legătură cu intervențiile medicale, precum și refuzul acestora, informații privind planul de examinare și tratament al pacientului, luând în considerare diagnosticul clinic, starea pacientului, evoluția bolii, prezența comorbidităților, complicațiile bolii și rezultatele diagnosticării și tratamentului efectuate pe baza standardelor de îngrijire medicală, a procedurilor asistență medicală, recomandări clinice (protocoale de tratament), informații despre prescrierea și prescrierea medicamentelor în conformitate cu procedura stabilită (Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 20 decembrie 2012 nr. 1175n "Cu privire la aprobarea procedurii de prescriere și prescriere a medicamentelor, privind medicamentele, ordinea înregistrării acestor formulare, contabilitatea și stocarea acestora ") și altele.

Cu vizitele repetate ale pacientului, dinamica cursului bolii este descrisă în același mod, evidențiind în special schimbările sale față de vizita precedentă. Epicrizele etapizate sunt elaborate pe o hartă în ambulatoriu, se fac consultări cu șeful departamentului, concluziile comisiei medicale, de exemplu, în momentul prescrierii medicamentelor de uz medical și a dispozitivelor medicale, după cum a decis comisia medicală a organizației medicale (punctul 4.7 "Procedura de creare și funcționare a unei comisii medicale a unei organizații medicale" Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din data de 5 mai 2012 nr. 502n) precizează informații privind examinarea efectuată a invalidității temporare; date de observare a ernom privind spitalizari si despre operatie pe o baza in ambulatoriu, pentru dozele de radiații primite în timpul examinării cu raze X, și altele.

Punctul 35 este folosit pentru înregistrarea episcopiei. Trebuie remarcat faptul că se eliberează în cazul părăsirii zonei de serviciu a organizației medicale sau în caz de deces (epicriza postumă).

În cazul pensionării, a doua copie a episcopiei este trimisă organizației medicale la locul de observație medicală a pacientului sau dată pacientului.

În cazul morții pacientului, se face epicrizia postumă, care reflectă toate bolile, leziunile, operațiile, se stabilește diagnoza postumă finală rubrică (împărțită în secțiuni); indică seria, numărul și data eliberării formularului de înregistrare "Certificatul de deces medical", precum și toate cauzele de deces înregistrate în acesta.

Accesul la informațiile conținute în cardul de ambulatoriu

Toate informațiile conținute în cardul de ambulatoriu sunt secrete medicale. adică divulgarea lor nu este permisă, inclusiv după moartea unei persoane, în temeiul părții 1, 2 din articolul 13 al Legii federale din 21.11.2011 nr. 323-F3 "Despre principiile protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă". Faptul de a contacta clinica se aplică și confidențialității medicale. Partea 4 a articolului de mai sus indică categoriile de persoane cărora li se furnizează informații din dosarele medicale fără consimțământul pacientului. Trebuie subliniat că angajatorii, avocații, notarii nu au dreptul să primească aceste informații fără consimțământul pacientului. Citiți mai multe despre acest lucru într-un alt articol al Facultății de Drept Medical "Dreptul pacienților la confidențialitate medicală".

Dreptul pacientului de a primi informații cuprinse în cardul de ambulatoriu

Partea 4 din art. 22 din Legea federală din 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "Pe baza protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă" se stabilește că un pacient sau reprezentantul său legal are dreptul de a se familiariza direct cu documentația medicală care reflectă starea de sănătate a acestuia, în modul stabilit de organismul federal autorizat autorităților, și să primească, pe baza acestor documente, sfaturi de la alți profesioniști. Începând cu data de 27 noiembrie 2016, procedura de familiarizare cu documentația medicală se face pe baza Ordinului Ministerului Sănătății al Rusiei din 29 iunie 2016 nr. 425n (Pentru mai multe informații despre acest document, citiți articolul "Procedura de familiarizare a unui pacient sau a reprezentantului său legal cu documentația medicală").

Pacientul sau reprezentantul său legal are dreptul, pe baza unei cereri scrise, de a primi documente medicale care reflectă starea de sănătate, copii și extrase din documentele medicale. Motivele, procedura și termenele de depunere a documentelor medicale (copii ale acestora) și extrasele din acestea sunt stabilite de organul executiv federal autorizat (articolul 22 din Legea federală nr. 323 "În baza protecției sănătății publice în Federația Rusă"). Procedura prescrisă pentru furnizarea de documente medicale către pacient nu a fost încă aprobată. Legea nu a stabilit motivele de refuz sau nu a furnizat pacientului documente medicale. Astfel, organizația medicală este obligată să furnizeze pacientului sau reprezentantului său legal documente medicale pentru revizuire. Într-o declarație scrisă, pacientul nu este obligat să explice scopul pentru care trebuie să obțină documente medicale. Taxarea pentru copierea dosarelor medicale nu este prevăzută de lege, o cerere de eliberare a documentelor trebuie înregistrată în registrul documentelor primite și copii ale documentelor primite de solicitant în registrul documentelor emise. Până în prezent, nu este prevăzută procedura de obținere a cardului de ambulatoriu original.

În drept, reprezentantul legal al unui pacient care a fost declarat declarat incapabil în instanță (ca urmare a unei tulburări mintale) este tutorele său; recunoscut ca fiind parțial capabil - mandatarul său (art. 29, 30 din Codul civil al Federației Ruse). Reprezentanții legali ai pacienților minori sunt părinții lor, tutorii, îngrijitorii. Alte persoane pot obține dosare medicale pe baza mandatului unui pacient. Pe baza principiului raționalității, termenul ar trebui să fie de până la 10 zile, prin analogie cu perioada permisă de lege pentru a satisface cerințele individuale ale consumatorilor. Încălcarea dreptului pacienților sub forma unui refuz ilegal sau a neautorizării unor acte medicale pentru pacient poate implica nu numai răspunderea administrativă, dar și penală a funcționarilor. Articolul 5.39 din Codul cu privire la contravențiile administrative din Federația Rusă prevede răspunderea pentru refuzul ilegal de a furniza cetățeanului în documentele prescrise, materialele care îi afectează drepturile și interesele sau furnizarea cu întârziere a acestor documente, materiale sub formă de amendă. De asemenea, poate exista o răspundere penală în temeiul articolului 140 din Codul penal al Federației Ruse pentru refuzul ilegal al unui funcționar de a furniza documentele și materialele colectate în modul stabilit, care afectează în mod direct drepturile și libertățile cetățeanului sau oferă cetățeanului informații incomplete sau intenționat false în cazul în care aceste fapte au fost cauzate vătămarea drepturilor și intereselor legitime ale cetățenilor

Cazuri de responsabilitate

Dat fiind faptul că este documentația medicală primară care certifică faptele și evenimentele importante din punct de vedere juridic, legislația actuală prevede răspunderea administrativă și penală în următoarele cazuri:

  • încălcarea regulilor de stocare, recrutare, înregistrare sau utilizare a documentelor de arhivă, cu excepția cazurilor prevăzute la articolul 13.25 din prezentul Cod (articolul 13.20 din Codul Federației Ruse privind contravențiile administrative);
  • Falsul oficial: aducerea informațiilor oficiale în documentele oficiale de informații false, precum și corectarea documentelor specificate, denaturarea conținutului propriu, în cazul în care aceste fapte au fost săvârșite din mercenar sau din alte interese personale (în lipsa unei dovezi a unei infracțiuni prevăzute de paragraful 1 al articolului 292.1 din prezenta Cod) (articolul 292 din Codul penal al Federației Ruse);
  • răpirea, distrugerea, distrugerea sau ascunderea documentelor oficiale, ștampilelor sau sigiliilor, săvârșite din mercenar sau din alte interese personale (partea 1 a articolului 325 din Codul penal al Federației Ruse);
  • falsificarea dovezilor într-o cauză civilă de către o persoană implicată în cauză sau reprezentantul său (articolul 303 din Codul penal al Federației Ruse).

De asemenea, umplerea necorespunzătoare a unui card de ambulatoriu poate fi calificată de către autoritatea de supraveghere în conformitate cu articolul 14.1 sau 19.20 din Codul administrativ al Federației Ruse drept o încălcare a cerințelor de acordare a licențelor în implementarea activităților medicale.

În concluzie, trebuie subliniat faptul că administrarea necorespunzătoare a cardului ambulator nu permite, de regulă, organizației medicale să-și demonstreze poziția în instanță și să câștige cazul. Și totuși - durata de valabilitate a unui card de ambulatoriu este de 5 ani. Citiți mai multe despre păstrarea înregistrărilor medicale și a regulilor de distrugere a acestora în celălalt articol, "Perioadele de păstrare a evidențelor medicale".

Blanker.ru

Sunteți aici

Rezumatul medical al unui pacient care primește asistență medicală în ambulatoriu. Forma 025 / y

Un dosar medical al unui pacient care primește asistență medicală pe bază de ambulatoriu (formularul 25 / y) este dosarul medical principal, care este destinat înregistrării procedurilor medicale, de diagnosticare, de reabilitare și a altor proceduri. Un card este întocmit direct la clinică pentru fiecare pacient care este examinat și tratat în ambulatoriu.

Principiile principale ale acestei cărți includ:

  • descrierea stării pacientului, a procedurilor de diagnosticare și terapeutice, a rezultatelor tratamentului etc.
  • respectarea cronologiei evenimentelor;
  • descrierea tuturor factorilor fizici, sociali și de altă natură care afectează pacientul în perioada de patologie;
  • respectarea de către medic a aspectelor juridice, a îndatoririlor și a valorii documentației;
  • recomandări către pacient după examinarea sau încheierea tratamentului.

Dosarele medicale includ forme de informare pe termen lung și operaționale. Fișele de informații pe termen lung trebuie mai întâi lipite pe carduri, reflectând datele pașaportului pacientului, grupul de sânge și factorul Rh, bolile infecțioase și reacțiile alergice. Aceleași fișe conțin date despre diagnosticele finale, examinările preventive și medicamentele narcotice prescrise. Blanks constau din informații operaționale pentru a înregistra pacient linie cererea inițială la nivel local vrachu medic, chirurg, cardiolog, urologie, reumatologie, optometrist, neuropatolog et al., Precum și căptușeli pentru bolile pacientului respiratorii, angina, gripa, pentru înregistrări privind consultarea la cap. ramură, introduce toate vizitele repetate.

Dosarul medical al pacientului trebuie să reflecte, în mod obligatoriu, data vizitei pacientului, rezultatele examinării, diagnosticul, datele privind prescripțiile prescrise etc. Cardul reflectă toate datele privind desfășurarea examinărilor pentru invaliditate temporară.

În dosarul medical, toate analizele și datele anchetei, admiterea finală a tratamentului spitalizat ar trebui lipită.

Ordinea de depozitare, precum și transferul și returnarea unui card medical al unui pacient într-o unitate sanitară sunt reglementate de un ordin al medicului de familie. Pentru încălcarea confidențialității informațiilor, a normelor de reglementare și a normelor legale de menținere a cărții medicale se aplică măsuri administrative.

Dosare medicale: cerințele se schimbă

În mai 2015, clinicile de cosmetologie și chirurgie plastică vor trebui să treacă la noi forme de documentare medicală.

A fost publicat ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 15 decembrie 2014 N 834n "Cu privire la aprobarea formelor unificate de documentație medicală utilizate în organizațiile medicale care oferă asistență medicală în ambulatoriu și procedurile de completare a acestora".

Apropo, cosmetologii, care încă mai cred că nu trebuie să păstreze toată documentația necesară pentru îngrijirea medicală, ar trebui să citească cu atenție cerințele ordinului Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din 18 aprilie 2012. N 381n "Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a asistenței populației în profilul" cosmetologiei ".

În această ordine, printre altele, este scris algoritmul de admitere al pacientului (el poate forma baza descrierii postului pentru medic, standardul intern de admitere, care va fi aprobat prin ordinul șefului clinicii).

În tratamentul primar și cel de-al doilea al pacientului, cosmetologul, pe lângă toate măsurile de diagnosticare, preventivă și terapeutică, "completează documentația medicală în maniera prescrisă".

Anterior, această ordonanță a fost stabilită prin ordinul Ministerului Sănătății din 4 noiembrie 2004. N 255 "Cu privire la procedura de acordare a asistenței medicale primare cetățenilor eligibili pentru un set de servicii sociale". Acum unele dintre prevederile acestei ordonanțe nu mai sunt valabile. Dar nu toate. Prin urmare, medicii șefi ar trebui să compare cu atenție cele două documente.

Cu toate acestea, forma pacientului cardul de ambulatoriu și ordinea în care acesta este completat este tocmai schimbat.

Și cu aceste documente pot fi găsite aici și aici.

Anterior, a fost numit "ambulatoriu medical card".

Ordinul Ministerului Sănătății nr. 834n recomandă autorităților sanitare executive (adică departamentele locale și departamentele de sănătate) să asigure introducerea unor forme standardizate de documentație medicală. Prin urmare, chiar înainte de sfârșitul anului, clinica va fi verificată în conformitate cu noile cerințe.

Se pare că această nouă formă este primul pas spre resursele rusești electronice ale pacienților, despre care a scris anterior portalul 1nep.ru.

Trebuie acordată atenție faptului că noua documentație necesită diagnosticarea obligatorie a ICD-10. Anterior, această cerință era de asemenea prezentă, dar în noua hartă este introdusă sub formă și, prin urmare, organele de control vor acorda atenție și acestui moment.

Cine poate verifica dosarele medicale și când?

  1. Roszdravnadzor
  2. Procuratura
  3. Ministerul Sănătății (departamente, departamente locale).

Ce documente are astăzi Roszdravnadzor pentru a-și confirma dreptul de a verifica documentația medicală sub controlul statului?

  • Scrisoarea de la Roszdravnadzor din 26 august 2013 nr. 16I-993/13 "privind trimiterea recomandărilor practice privind procedura de efectuare a măsurilor de control (supraveghere) pentru ca organizațiile medicale să respecte procedurile de acordare a asistenței medicale angajaților de stat ai societății Roszdravnadzor (împreună cu recomandările practice privind procedura de supraveghere privind respectarea de catre organizatiile medicale a procedurilor de acordare a asistentei medicale de catre functionarii publici ai statului Rosrovravnadzor.

  • Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 23 ianuarie 2015 N 12n "Cu privire la aprobarea Regulamentului administrativ al Serviciului Federal de Supraveghere în domeniul Sănătății pentru îndeplinirea funcției de stat de a efectua controlul calității statului și siguranța activităților medicale prin efectuarea de inspecții ale procedurilor de acordare a asistenței medicale și standardele de îngrijire. "
  • În ambele documente, se spune că în timpul inspecțiilor este necesar să se revizuiască documentele și materialele "caracterizând organizarea muncii și asigurarea îngrijirii medicale în conformitate cu cerințele procedurilor de acordare a asistenței medicale".

    Deci, revenim la începutul articolului, unde se spune că, potrivit ordinului Ministerului Sănătății Publice și Dezvoltării Sociale nr. 381, un cosmetolog este obligat să țină evidența medicală.

    Și acum ne vom uita la procedura de completare a unui card medical aprobat de Ministerul Sănătății și vom enumera inovațiile:

    • Cardul este completat pentru fiecare pacient care a aplicat pentru prima dată îngrijiri medicale. Într-o instituție medicală, ar trebui să existe un card pentru un pacient, indiferent de numărul de doctori din această organizație pentru care a solicitat.
    • Cardul este plin de medici. Personalul medical poate completa un registru al pacienților.
    • Harta reflectă natura cursului bolii, precum și toate măsurile de diagnosticare și terapeutice efectuate de medicul curant, înregistrate în ordinea lor.
    • Cardul este umplut cu fiecare vizită la pacient. Informațiile pacientului (numele, prenumele, vârsta, naționalitatea, adresa rezidențială) sunt completate cu cartea de identitate și informații despre educație, locul de muncă, starea civilă etc. - Potrivit pacientului.

    În fine, nu uitați că controlul primar al înregistrărilor medicale din cadrul clinicii este menținut de medicul șef și de comisia medicală stabilită prin ordin al șefului organizației. Prin urmare, merită să revenim și să citim cu mai multă atenție ordinea din 05/05/2012 N 502n "Cu privire la aprobarea procedurii de creare și funcționare a unei comisii medicale a unei organizații medicale", precum și un articol pe tema portalului 1nep.ru "Monitorizarea verticală a lucrării medicului.

    Da, și nu uitați să puneți în programul întâlnirilor comisiei medicale studiul noului ordin al Ministerului Sănătății nr. 834n, care a fost discutat astăzi.

    Înregistrarea unui card medical în ambulatoriu (p. 1)

    ÎNREGISTRAREA CĂRȚII MEDICALE A PACIENTULUI AMBULATORIC

    Aptitudini practice în înregistrarea dosarelor medicale, a lor

    elaborarea și consolidarea este una din principalele direcții ale procesului educațional la departamentul de terapie policlinică.

    Cel mai important document al medicului de ambulatoriu este Cardul Medical al Pacientului Ambulatoriu, aprobat sub forma nr. 000 / an.

    Acest document este un pașaport medical, care reflectă starea și dinamica sănătății umane pe o perioadă lungă de timp, ceea ce vă permite să obțineți o viziune holistică asupra pacientului și să luați decizii medicale adecvate pentru medicii de diferite specialități care folosesc acest pacient pe tot parcursul vieții. Responsabilitatea pentru corectitudinea proiectării și întreținerii unui "card medical de ambulatoriu" revine medicilor ambulatorii și, în primul rând, medicului de resort.

    O înregistrare medicală de ambulator ca formă aprobată (adică, obligatorie, unificată) are următoarele secțiuni: partea pașaportului; foaie pentru înregistrarea diagnosticului final (specificat); date ale anamnezei și adăugiri la anamneză; foi pentru înregistrarea examenelor medicale.

    Cu toate acestea, timpul scurs de la aprobarea formularului nr. 000 / y a arătat necesitatea de ao completa cu un număr de secțiuni care să reflecte cerințele reale ale sănătății publice practice. Prin urmare, în prezent, "Cardul medical de ambulatoriu" are următoarea structură:

    · O foaie pentru înregistrarea diagnosticului final (specificat);

    · O listă de examinări preventive cu date de anchetă și inspecție;

    · Contul de card pentru vaccinările preventive;

    · Date privind examinările ginecologice preventive pentru femei;

    · O listă de examinări radiologice;

    · Date despre anamneză și completări ale anamnezei;

    · Foi pentru înregistrarea examenelor medicale.

    Rezultatele testelor de laborator (număr total de sânge, test de urină, analiză biochimică etc.) și examinări instrumentale (electrocardiogramă, spirograf, ultrasunete etc.), concluzii ale specialiștilor din policlinici consultativi și centre de diagnosticare, epicrize spitalicești Carduri de ambulatoriu sau înregistrări medicale la fața locului.

    Nume, prenume

    Telefon (acasă, serviciu)

    Locul muncii (denumirea și natura producției)

    Observații dispensare de grup. Pentru grupa D III specificați boala.

    Această fișă conține informații despre istoricul alergologic împovărat, hepatita virală, atitudinea față de grupul de categorii privilegiate de cetățeni (cel de-al doilea război mondial invalid, persoanele cu dizabilități din grupa I, al II-lea, deținutul lagărelor de concentrare etc.) cu numărul documentului care certifică beneficiul. Dosarele medicale ale persoanelor singure ale vârstei vârstnice și ale vârstei senile înregistrează coordonatele rudelor apropiate, cunoștințelor sau angajaților departamentului de asistență socială acordată cetățenilor care îi sunt încredințați.

    FIȘĂ DE ÎNREGISTRARE A DIAGNOSTICULUI FINAL (ACTUALIZAT)

    Este indicată data (ziua, luna, anul) referinței, diagnosticul final (specificat) este formulat pe scurt, semnul plus este primul care va fi diagnosticat, certificat de un medic lizibil.

    Informațiile incluse în această fișă permit identificarea patologiei cu care pacientul a aplicat și, de asemenea, să decidă asupra necesității de a completa cuponul statistic (reamintim că cuponul statistic este completat pentru toate cazurile de boli acute și doar o dată pe an pentru patologia cronică).

    FISA DE INSPECTIE PROPHYLACTICA CU DATE DE ANALIZA SI DATE DE INSPECTIE

    Se completează în funcție de rezultatele sondajului pacientului (o parte) și după examinarea personală a pacientului de către medic (cealaltă parte) cu data examenului (cel puțin o dată pe an).

    Această secțiune permite medicului să monitorizeze sistematicitatea (regularitatea) examinărilor profilactice ale pacientului și să nu-și piardă paza, în special în ceea ce privește depistarea precoce a cancerului.

    FIȘĂ DE REFERINȚĂ PENTRU INSPECȚIILE PREVENTIVE ȘI GINECOLOGICE PENTRU FEMEI

    Informațiile privind vaccinările împotriva tetanosului și a difteriei sunt introduse în fișa de înregistrare a vaccinării preventive: data vaccinării și revaccinării, doza și numele medicamentului, seria, reacția locală și generală la medicament (dacă există) sunt indicate. Verificarea în cardul de ambulatoriu este efectuată de asistenta medicală din camera de vaccinare, iar în cazul unei reacții la vaccinare - de către medicul curant.

    Pentru femei, această fișă conține, de asemenea, informații obținute din sala de examinare: data unei examinări de rutină, diagnostic, rezultate ale citologiei, semnătura medicului sau moașă.

    LISTA DE CONTABILITATE A INOBORABILITĂȚII TEMPORALE

    Ea reflectă toate cazurile de invaliditate temporară a pacientului (data eliberării și data închiderii certificatului de incapacitate de muncă (LN), diagnostic) și, de asemenea, numără numărul de zile de invaliditate pentru fiecare caz.

    Introducerea suplimentară a acestor informații într-o secțiune independentă (în ciuda faptului că LN trebuie înregistrată în dosarul examinării medicale) permite medicului să navigheze rapid frecvența și durata invalidității temporare într-un anumit pacient, facilitează desemnarea unei sesizări la MEDNC (dacă este necesar) invaliditate temporară.

    CONTUL LISTA CERCETĂRILOR X-RAY

    Sunt furnizate informații privind toate tipurile de examinări cu raze X efectuate pe pacient (data și tipul examinării, doza de expunere cu raze X, semnătura medicului).

    Acest lucru este necesar pentru a aborda problema multiplicității și posibilitatea examinărilor cu raze X repetate, luând în considerare doza pacientului de expunere la raze X.

    Anamneza datelor și adunările la anamneză

    Oferă informații în funcție de pacient cu privire la bolile curente și din trecut și operațiunile de ereditate și disponibile reacțiile-ing allergologiche privind factorii existenți de risc (fumatul, abuzul de alcool, stres psiho-emoțional, colesterol ridicat, lipsa de exercițiu, etc..), cu privire la istoria profesională (dăunătoare și periculoase condițiile de muncă), precum și informații succinte despre boala de bază (cât timp a fost considerat bolnav, cauza probabilă a bolii, frecvența exacerbărilor și factorii care stau la baza acesteia, tratamentul efectuat și getică, ratele de spitalizare și tratament balnear, dacă este dispensarul și la ce oră).

    Această fișă este completată și semnată de medicul curant, indicând data colectării anamnezei.

    Adăugările la anamneză sunt completate în cazul în care apar noi date despre pacient și circumstanțe nou descoperite în timp: reacții alergice, modificări ale condițiilor de lucru și de viață, etc. Se menționează în mod necesar data suplimentului.

    FIȘELE DE ÎNREGISTRARE A INSPECȚIILOR MEDICALE ("jurnale")

    Numărul de foi pentru înregistrarea examenelor medicale, așa-numitele agende, nu este același pentru diferiți pacienți și depinde de frecvența vizitelor, de durata fiecărui caz al bolii etc.

    Structura dosarului medical: implică specificarea datei tratamentului (zi, lună, an), numele specialității medicului care efectuează examinarea, tipul examenului (ambulatoriu sau la domiciliu), primar sau repetat, o descriere a plângerilor pacientului, prima majoră, apoi minoră. Simptomele deosebit de semnificative sunt detaliate. Oferă informații despre durata bolii, despre legătura acesteia cu orice factor, despre tratamentul efectuat (medicamentele indicate, mijloacele "populare" etc.) și despre eficacitatea acesteia.

    Un studiu obiectiv al pacientului se efectuează în conformitate cu schema stipulată de propedeutica bolilor interne, totuși aceasta este descrisă pe scurt în ambulatoriu. Indică rezultatele unui studiu obiectiv cu o descriere detaliată a modificărilor patologice și a stării acestor organe și sisteme care sunt relevante pentru diagnosticare. Este necesar să se măsoare temperatura, frecvența cardiacă (HR), tensiunea arterială (BP), frecvența respiratorie (RR) și, dacă este posibil, înălțimea și greutatea corporală. Pe baza rezultatelor anemiei de boală și a datelor de inspecție, se stabilește un diagnostic conform clasificărilor actuale. Dacă este necesar, indicați planul de studii de laborator - instrumentale. Se remarcă măsurile terapeutice prescrise: recomandări privind regimul, nutriția, tratamentul medical (medicamente care indică doza și frecvența administrării) și metode non-medicamente (fitoterapie, fizioterapie, terapie de exerciții etc.). Dacă este necesar să se elibereze un LN, la sfârșitul înregistrării numărul, data eliberării și data următorului aspect pentru inspecție (la care LF poate fi închis sau prelungit, care este, de asemenea, înregistrat). Evidența examenului medical este confirmată prin semnătura personală a medicului.

    1. Khursa și conținutul lucrării terapeutului raional: Metodă. recomm. - a 2-a, Ext. și pererabat. - Mn: MGMI, 2000. - 64 p.

    MINISTERUL SĂNĂTĂȚII ȘI DEZVOLTĂRII SOCIALE

    INSTITUȚIA EDUCAȚIONALĂ AUTONOMĂ

    EDUCAȚIA VOCATIONALĂ SECUNDARĂ REGIUNEA TYUMEN

    COLEGIUL MEDICAL TYUMEN

    CARTEA MEDICALA A PACIENTULUI AMBULATOR